Воспалительные заболевания плевры и легких

Воспалительные заболевания плевры и лёгких

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

ОСТРАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ — гнойное воспаление плевры, в результате прорыва абсцесса в плевральную полость, инфицирование, серозного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки.

Возбудители- пневмококки, стрептококки, стафилококки. При прорыве абсцесса , сообщающегося с бронхом, возникает пиопневмоторакс( скопление в плевральной полости гноя и воздуха). Эмпиема плевры м/б осумкованным и тотальным.

Клиника: Выраженная интоксикация- тем-ра тела повышена, отдышка, тахикардия, цианоз слизистых, боли в грудной клетке. Отставании в дыхательных экскурсиях поражённой стороны, при перкуссии- притупление лёгочного звука, при аускультации- ослабление дыхания и ое дрожание.

В момент прорыва абсцесса в плевральную полость возникает шок. В крови лейкоцитоз, сдвиг ф-лы влево, ускоренное СОЭ, анемия; в моче белок цилиндры. При ренгеноскопии- прозрачность лёгочных полей понижена, а при значительном скоплении жидкости отмечается полное затемнение.

В случае пиопневмоторокса над уровнем жидкости определяется воздух. При скоплении жидкости сердце смещено в здоровую сторону. На стороне поражения тень диафрагмы и плевральный синус не выявляются.

Эмпиема плевры может осложниться прорывом гнорйника наружу через грудную клетку, остеомиелитом рёбер, бронхоплевральными свищами. Диагностика: диагностическая плевральная пункция.

Лечение: Противовоспалительная терапия: антибиотики, сульфаниламиды. Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза , гемодез, свежецитратная кровь, витамВиС, сердечные. Пункция с удалением содержимого и введением а/б.

Постоянное дренирование(7-9 межреберье)- удаляют гной при помощи водоструйного или механического отсоса( пассивный отток- ч/з резиновый клапан, надетый на конец дренажа и погруженный в антисептическую жидкость).

При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению- вскрытие плевральной полости, удаление гнойного содержимого, тампонада гнойного очага марлевыми полосками с мазью Вишневского.

При хроническом течении- остаточные гнойные полости с толстыми стенками из соединительной ткани- плеврэктомия с удалением изменённых участков плевры или торакопластики( над полостью резецируют рёбра, происходит западение грудной клетки, соприкосновение париетальной и висцеральной плевры, сращение листков плевры и ликвидации остаточной полости).

АБСЦЕСС ЛЁГКОГО- ограниченная капсулой гнойная полость, окруженная зоной воспаления.

Факторы , способствующие развитию абсцесса лёгкого: острое воспаление лёгочной ткани, нарушение проходимости бронхиального дерева, нарушение кровоснабжения лёгочной ткани. Возбудители: стафило- , пневмококки, кишечная палочка.

АЛ может возникнуть при затекании в бронхи рвотных масс, аспирации инородных тел, слюны, микробной флоры ротовой полости( аспирационная пневмония), м/б гематогенно-эмболическим. Чаще у мужчин. Локализуется чаще в верхнем отделе правого лёгкого, в прикорневой зоне, под плеврой, в среднем отделе. М/б единичными, множественными.

При абсцессах могут возникать осложнения- лёгочные кровотечения, пиопневмоторакс, амилоидоз, метастатические гнойники в мозге и т. д.

Клиника: повышение тем-ры, интермиттирующего характера, боли в грудной клетке, кашель с умеренным количеством мокроты. Потеря аппетита, ночные поты , общая слабость. В крови лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Отделение гноя при прорыве абсцесса в бронх, количество мокроты 100мл до 2 литров в сутки , со зловонным запахом, при отстаивании- 3 слоя: нижний слой густой гной, средний- мутная жидкость, верхний- слизисто-пеннистая мокрота. После прорыва- состояние улучшается , падает тем- ра тела , уменьшается интоксикация.

При нарушении дренажной ф-ции или закупорке бронхов- хронический абсцесс, окружённой плотной гнойной оболочкой( пиогенная мембрана), состоящей из грануляционной и соединительной ткани. Течение затяжное с периодами обострения.

Лечение: В начале — консервативное: а/б в/м, в/в( ампициллин 32 млн ЕД, оксациллин, тетрациклин, линкомицин 500 тыс. ЕДх4р в/м. Эффективно интратрахеальное введение а/б путём пункции трахеи тонкой иглой или при помощи гортанного шприца. Проводят бронхоскопию и отсасывания гноя и введение а/б в полость абсцесса.

Абсцесс можно пунктировать ч/з грудную клетку, ч/з иглу удаляют гной и вводят а/б сменяют 5-7 дней. Дезинтоксикационная терапия- в/в 5% глюкоза, солевые р-ры, гемодез, белковые препараты, крови, 1% кальция хлорида 100-300мл., кислород, сердечные ср-ва, калорийное питание( белки, витамины).

Больных помещают в отдельные палаты, выделяют флаконы для сбора мокроты. При клапанном дренировании полости абсцесса больной должен на 1 час принимать положение , способствующее опорожнению полости, с опущенным головным концом, на боку- постуральный дренаж. При неэффективности консервативной терапии- оперативное лечение.

В острой стадии- дренирование полости резиновой трубкой, что позволяет удалить гной, промыть абсцесс р-ром а/б и антисептиков. Производят пневмотомию с дренированием и тампонадой полости тампонами( мазь Вишневского). Полость в дальнейшем спадает и наступает рубцевание.

При осложнённом течении в хронической стадии удаляют сегменты или долю( иногда 2 доли или всё лёгкое( при множественных абсцессах). Экстренную операцию проводят при профузном лёгочном кровотечении, при остром пневмотораксе и множественных абсцессах.

В послеоперационном п-де восполняют кровопотерю, следят за ф-цией дренажей в плевральной полости( удаляют воздух и кровь), назначают обезболивающие ср-ва, сердечные, а/б, кислород, лечебную и дыхательную гимнастику.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО. В отличии от абсцесса легкого не имеет капсулы, диффузно распространяется в ткани легкого с захватом плевры.

Клиническая картина: Боли в грудной клетки, зловонный запах изо рта. Гектический характер температуры. Мокрота грязно-серого цвета, разделена на три слоя. Лечение: Антибиотикотерапия. Переливание крови.

При неэффективности через 2-3 недели-пульмонэктомия.

РАК ЛЕГКОГО. Часто развивается на фоне хронических воспалительных процессов легких(пневмонии, туберкулез, абсцессы) и в результате вдыхания канцерогенов (курение, дорожная пыль, выхлопные газы, дымовые выбросы и т.д.). Клиника: чаще у мужчин в пожилом возрасте. Начальные признаки, сухой кашель, одышка, боли в груди.

Позднее , кровь в мокроте, похудание, боли в спине и межреберная невралгия. На стадии метастазов, обтурационная желтуха, психические нарушения, периферические неврологические расстройства. Диагностическую ценность представляет исследования мокроты на наличие атипичных клеток, рентгенография.

Лечение: полное удаление легкого (пульмонэктомия), удаление лимфатических узлов вместе с клеткой средостения. Без операции средняя продолжительность жизни 1-2 года.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Часто встречается у женщин в возрасте 40-50 лет в пре- или климактерический период, но и в молодом возрасте протекает более злокачественно. Чаще подвержены раку не рожавшие и не кормившие грудью женщины.

Предрасполагающие факторы: доброкачественная опухоль, наследственность, фиброаденома, цистоаденома, хрон. мастит, гормональные нарушения. Рак развивается из паренхимы молочных желёз, из соска, из ареолы.

По гистологическому строению различают плоскоклеточный рак, аденокарциному, солидный рак. По течению: инфильтрационный с быстрым ростом; отёчная форма- разлитой отёк молочной железы и кожи, лимфонгоитическую- с поражением л/у; метастатическую; язвенную( язвенный кратер).

Рак кожи соска ( болезнь Педжета). При скирре- опухоль прорастает в сосуды, в железу, грудную клетку, распространяясь на надплечье и верхнюю конечность- панцирный рак.

Метастазы- в лимфатические узлы подмышечной области, в под- и надключичную, позади железы и л/у средостения. Гематогенно- в печень, яичники, лёгкие, надпочечники , кости. 4 стадии процесса: 1ст.

– d 3см, без метастазов; 2ст. – d до 5см, метастазы в подмышечные л/у; 3ст.- d более 5 см , изъязвлённая кожа, метастазы- в подмышечные, надключичные, парастернальные; 4ст.

– прорастает в грудную клетку, изъязвление, отдалённые метастазы.

Клиника: Заболевание начинается с образования в мол. ж. с безболезненного уплотнения, без чётких границ, спаяно с кожей, возникает по типу «лимонной корки». В запущенных случаях кожа изъязвляется , опухоль не подвижна, спаяна с окружающими тканями.

Сосок может втянут, из него выделяется кровянистое содержимое. Пораженная железа приподнята по сравнению со здоровой. В зависимости от характера опухоли мол. ж. м/б сморщенной или увеличенной в размере.

Л/у в подмышечной впадины, под- и надключичные м/б увеличены, плотными, спаянны в виде пакетов.

Диагностика: боковая рентгенография мол. ж.( округлая тень с неровным контуром) , рентгенография с введением в сосок контрастного в-ва или воздуха( контрастное в-во, обходя опухоль, делает контуры чёткими) , биопсия опухоли с гистологическим исс-ем.

Лечение: Хирургическое- полное удаление железы с кожей, большой и малой грудными мышцами, л/у с клетчаткой из подмышечной впадины. При запущенном раке и отдалённых метастазах( язвенная ф-ма)- ампутация молочной железы. Комбинируют с лучевым лечением, химиотерапией, гормонотерапией( хим.

препараты- тиоТЭФ, циклофосфан, эндоксан). Гормоны- андроген. стимулятор тестостерона пропионат, или кортикостероиды. Рентген.

облучение- d выше 5 см- 5000 рад , подмышечная область — 4000 рад общая, операция ч/з 3 недели после облучения , а затем химиотерапия, у менструирующих женщин- овариэктомия( удаление яичников).

ОСОБЕННОСТИ УХОДА . Медицинская сестра реанимационного отделения должна уметь распознать первые признаки нарушения дыхания, кровообращения, знать простейшие меры для их устранения, следить за АД и частотой дыхания, ходом расправления легкого и объёмом отделяемого из плевральной полости, количеством мокроты.

Больному должны быть обеспечены:1. Гигиенический режим(кожа, идеальное состояние для полости рта, стимуляция слюноотделения); 2. Стабильная гемодинамика посредством инфузии через катетер в подключичной вене; 3.

Систематическая кислородная терапия для борьбы с гипоксией; 4. Отсос содержимого из бронхиального дерева, дыхательная гимнастика с целью профилактики пневмонии и борьбы с ателектазом легкого; 5.

Рациональное обезболивание.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://lektsia.com/6xbac3.html

Заболевания плевры и легкого

Различают два вида воспаления плевры — серозный и гной­ный плеврит. Последний вид плеврита еще носит название эм­пиемы плевры.
Серозный плеврит.

Причина — травма, воспалительные про­цессы в легких или других близкорасположенных органах.

В зависимости от характера микрофлоры, вызвавшей плеврит, раз­личают специфический, туберкулезный и неспецифический, стафилококковый, стрептококковый и др., плевриты.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боли в соответствующей половине грудной клетки. Дыхание становится поверхностным учащенным. Повышается температу­ра. Грудная клетка на стороне заболевания отстает в акте ды­хания. При перкуссии грудной клетки определяется притупление перкуторного звука в зоне скопления жидкости.

Верхняя граница жидкости располагается дугообразно; вершина дуги обращена кверху (линия Даумуазо).

Жидкость отодвигает средостение в противоположную сторону, в связи с чем на здоровой стороне грудной клетки около позвоночника, внизу определяется допол­нительно притупление перкуторного звука в виде треугольника, вершиной обращенного кверху (треугольник Раухфуса). Рент­генологически можно уточнить диагноз. Лечение.

Проводятся пункции плевральной полости с от­качиванием содержимого и введением в плевральную полость антибиотиков. Обязательно лечение основного заболевания. Эмпиема плевры. Может возникнуть на фоне серозного плев­рита или первично после прорыва абсцесса легкого в плевраль­ную полость.

Эмпиема плевры также может развиться при про­никающих ранениях грудной клетки и заносе инфекции. Гнойное содержимое может захватывать всю плевральную полость (то­тальная эмпиема) или ограниченный участок плевры (ограничен­ная эмпиема). Клиническая картина. Заболевание протекает тяжело на фоне выраженной интоксикации с подъемами температуры до 39—40°С.

На стороне заболевания появляется яркий румянец щеки. Межреберные промежутки расширяются. При их пальпа­ции отмечается болезненность. Перкуторно и рентгенологически картина аналогична таковой при серозном плеврите. При нали­чии в плевральной полости воздуха появляется горизонтальный уровень жидкости. При пункции плевральной полости получают гной. Лечение.

Если пункционный метод не дает положительных результатов, производят дренирование плевральной полости. С этой целью через межреберье или ложе ребра после иссечения его небольшого участка вводят дренажную трубку, которую плотно фиксируют к мягким тканям.

При тотальной эмпиеме дренажную трубку обычно вводят в седьмом — восьмом межре­берье по задне-подмышечной линии, при ограниченной эмпие­ме— в зону эмпиемы. На другом конце дренажной трубки со­оружают клапаны. Обычно для этого привязывают палец от резиновой перчатки с разрезом на конце.

Этот конец опускают в сосуд с антисептической жидкостью (подводный дренаж по Бюлау). Для более активного выведения жидкости из плевраль­ной полости можно присоединить дренажную трубку к системе из двух бутылей, из которых одна наполнена жидкостью. При переливании жидкости в другую бутыль образуется отрицатель­ное давление — сифонная система по Субботину (рис.

131), С этой же целью молено использовать водоструйный насос.
Заболевания легкого Наиболее частой хирургической патологией легких являются неспецифические воспалительные заболевания легких, туберку­лез и рак легкого.

Абсцесс легкого. Под абсцессом легкого понимают гнойное расплавление легочной ткани. Причиной может быть кровоиз­лияние в легочную ткань вследствие травмы, инородные тела дыхательных путей, абсцедирующее воспаление легких, метаста­тическое распространение инфекции из гнойника другой локали­зации. Абсцессы могут быть одиночными и множественными.

Клиническая картина. Начало развития абсцесса ха­рактеризуется общим недомоганием и ознобом. Появляется ка­шель. Отмечаются значительное повышение температуры и боль в соответствующей половине грудной клетки. При прорыве гной­ника в бронх обильно выделяется гнойное содержимое. В крови появляются лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. В начальной стадии заболевания в проекции абсцесса отмечается притупление перкуторного звука, при прорыве и освобождении гнойни­ка — небольшой тимпанический звук. Аускультативно определя­ются влажные хрипы. После прорыва гнойника процесс может принять хроническое течение. Рентгенологически в начальной стадии заболевания обнару­живается гомогенное затемнение без четких границ, при прорыве в бронх — полость с горизонтальным уровнем жидкости. Лечение. В острой стадии заболевания рекомендуется кон­сервативное лечение: общая антибиотикотерапия и введение ан­тибиотиков в бронхиальное дерево. Антибиотики следует соче­тать с сульфаниламидами. При выраженной интоксикации про­водят дезинтоксикационную терапию: 5% раствор глюкозы, физиологический раствор в количестве 3000—5000 мл. Назнача­ют высококалорийное питание. При наличии дренирующегося абсцесса необходимо создать условия для хорошего отхождения мокроты. С этой целью применяют так называемый постураль-ный дренаж: туловище помещают ниже зоны таза, что способст­вует самостоятельному отхождению мокроты. В наиболее тяже­лых случаях в подключичную вену вводят постоянный катетер и через него — большие дозы антибиотиков (до 40 000 000— 60 000 000 ЕД пенициллина). Защитные иммунологические силы организма можно повысить введением стафилококкового ана­токсина и переливанием крови. При хронических абсцессах легкого рекомендуется оператив­ное лечение—лобэктомия или пульмонэктомия в зависимости от локализации и характера поражения легочной ткани. Гангрена легкого. В отличие от абсцесса легкого гангрена характеризуется неограниченным распространением процесса в легочной ткани с захватом плевры. Гистологически отмечается картина острого некроза с гнилостным распадом и отсутствием лейкоцитарной инфильтрации. Клиническая картина. Начало заболевания мало от­личается от абсцесса легкого. В дальнейшем появляются выра­женные боли в грудной клетке, зловонный запах изо рта. Запах настолько неприятный, что другие больные не могут находиться в этой палате. Такого больного необходимо изолировать. Тем­пература носит гектический характер. Мокрота грязно-серого цвета, при стоянии разделяется на три слоя. Перкуторно в об­ласти гангрены выявляется тупой звук, аускультативно — разно­калиберные влажные хрипы. Лечение. Проводят массивную антибиотикотерапию препа­ратами широкого спектра действия. Можно применять бронхо­скопию с откачиванием гнойного содержимого и местным введе­нием антибиотиков. Назначают высококалорийную пищу, бога­тую белками и витаминами. Показаны переливание крови и белковых гидролизатов. При неэффективности консервативной терапии через 2—3 нед проводят оперативное лечение —пуль-монэктомию, .

Бронхоэктатическая болезнь. Этим термином обозначают рас­ширение бронхов целого сегмента, одной доли и более с нали­чием хронического воспалительного процесса. Бронхоэктазы бывают врожденными или развиваются на фоне хронического воспаления бронхов и легких. По характеру бронхоэктазы делят на мешотчатые, цилиндрические и смешанные.

Клиническая картина характеризуется кашлем с обильным отделением мокроты, особенно по утрам. Иногда отмечается кровохарканье. Заболевание протекает с периодиче­ским повышением температуры, общим недомоганием, снижением работоспособности, общим истощением. В далеко зашедших слу­чаях возникают признаки амилоидного поражения внутренних органов: концевые фаланги пальцев утолщаются («барабанные палочки»), ногти становятся выпуклыми, по форме напоминают часовые стекла, в моче появляются белок и цилиндры. Аускуль-тативно выслушивается жесткое дыхание с сухими и. влажными хрипами различного калибра. Окончательный диагноз устанавливают после бронхографии (заливка бронхиального дерева контрастным веществом с после­дующей рентгенографией). Лечение. Консервативную терапию проводят так же, как и при других нагноительных заболеваниях легких. При длитель­ном течении болезни, частых обострениях и тенденции к амило­идному перерождению внутренних органов, особенно при мешот-чатых бронхоэктазах, рекомендуется оперативное лечение. Объ­ем операции зависит от распространенности процесса.

Рак легкого. Наиболее часто рак легкого развивается на фоне хронических воспалительных процессов легких (хрониче­ская пневмония, абсцессы, бронхоэктазы, туберкулез) и в ре­зультате воздействия канцерогенных веществ (дымовые выбро­сы, выхлопные газы автотранспорта, гудронная дорожная пыль, курение, особенно сигарет).

Чаще рак легкого возникает из эпителия бронхов (95%) —• бронхогенный рак — и эпителия альвеол (5%)—альвеолярный рак. При локализации различают центральный и периферический рак. При росте опухоли в просвет бронха происходит его заку­порка, что приводит к ателектазу соответствующего участка легкого. После того как процесс захватывает плевральную по­лость, на фоне выраженных болей появляется геморрагический выпот. Метастазирование происходит в лимфатические узлы бронхиального дерева, трахеи, парааортально, в под- и надклю­чичные лимфатические узлы. При гематогенном распространении метастазы возникают в печени, костях, почках, головном мозге. Гистологически он делится на: 1) плоскоклеточный, 2) аде-нокарциному, 3) базальноклеточный, 4) скирр. Аденокарцинома растет более быстро по сравнению с другими формами. Клиническая картина. Рак легкого чаще наблюдает­ся у мужчин в пожилом возрасте. Начальные признаки болезни.— сухой кашель, одышка, боли в груди. К более поздним симптомам относятся появление крови в мокроте, потеря массы, снижение питания, боли в спине и межреберная невралгия. При ателектаае появляются высокий подъем температуры, отхожде-ние гнойной мокроты. Отмечаются гипохромная анемия, уме­ренный лейкоцитоз,, повышение СОЭ. Большое диагностическое, значение имеют цитологическое исследование мокроты на ати­пичные клетки, бронхоскопия с биопсией (рис. 132), рентгено­графия легких и особенно томография (послойные рентгенов­ские снимки).

Лечение. Применяют в основном хирургическое лечение — полное удаление легкого (лульмонэктомия) или его доли (лоб-эктомия). При поражении регионарных лимфатических узлов их удаляют вместе с клетчаткой средостения. При неоперабель­ных формах рака лучевая терапия замедляет развитие роста ра­ковых клеток и продлевает жизнь больного. Без операции сред­няя продолжительность жизни 1—2 года.

Источник: http://xupypr.org/hirurgicheskie-bolezni-s-uhodom-za-bolnyimi/zabolevaniya-plevryi-i-legkogo.html

Эмпиема плевры

Государственноебюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования«Северо – Осетинская государственнаямедицинская академия» Министерстваздравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации.

Кафедра госпитальнойхирургии с онкологией

Заболеваниялёгких, плевры и средостения

МЕТОДИЧЕСКАЯРАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-6 КУРСОВЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ИМЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВПО ХИРУРГИИ

Составители: проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. КалицоваМ.В., асс. ТотиковЗ.В., асс. Медоев В.В.

ВЛАДИКАВКАЗ2012г.

Рецензенты:

Доктормедицинских наук, профессор МильдзиховГ.Б.

Доктормедицинских наук, профессор ХутиевЦ.С.

Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУВПО СОГМА

Протокол № 6 от 26.06.2012 года

Гнойные заболеваниялегких и плевры

Боковыеотделы грудной клетки заняты изнутридвумя плевральными полостями срасположенными в них легкими. Этиплевральные полости с боков ограниченыплевральными листками.

Последниепредставляют собой тонкую серознуюоболочку, которая сплошным покровомокутывает легкие- это так называемаявисцеральная плевра, другая часть,которая выстилает внутреннюю поверхностьгрудной клетки и органы средостенияносит название париетальной. В париетальнойплевре различают три отдела:

1. Реберная плевра;

2. Диафрагмальная плевра;

3. Медиастинальная плевра.

Наместе перехода одного листка париетальнойплевры в другой образуются запасныепространства плевральных мешков-плевральные синусы. Таких синусов три:

Реберно-диафрагмальный– это очень низкий синус и даже приглубоком вдохе не заполняется краемлегкого.

Второйсинус реберно-средостенный.С левой стороны он глубже.

Третийсинус – диафрагмально-средостенный.Основная функция плевры- участие впроцессах транссудации и резорбции,протекающих в грудной полости.

Эмпиемаплевры характеризуетсяскоплением гноя в плевральной полостии является неблагоприятным вариантомтечения эксудативного плеврита различногогенеза и этиологии. Характер гнойногоплеврита определяется видом возбудителяили ассоциацией микроорганизмов.

Наоснове общих представлений о патогенеземожно выделить 5 основных групп эмпиемыплевры: 1) гнойный плеврит при наличиигнойно-воспалительного процесса ворганизме; 2) гнойный плеврит, осложнившийспонтанный пневмоторакс; 3) пиоторакс,осложнивший лечебный пневмоторакс убольных туберкулезом легких; 4) пиоторакспри проникающих ранениях органов груднойполости; 5) пиоторакс после операций наорганах грудной полости.

Воспалениеплевры может возникать в результатеперехода гнойного процесса с прилежащихорганов и тканей (легких, средостения,забрюшинного и поддиафрагмальногопространства) или прорыва гнойногоабсцесса, нагноившейся кисты, эхинококкаи т.д.

По лимфатическим путям инфицированиеплевры происходит при гнойном аппендиците,холецистите, панкреатите, перитонитеи т. д. Встречаются гематогенные гнойныеплевриты при сепсисе и гнойных процессахразличной локализации (абсцессы,флегмоны, остеомиелиты, синуситы ит.д.

), а также при специфической илисмешанной инфекции (туберкулез, скарлатинаи т.д.) и паразитарных заболеваниях.

Частотагнойного плеврита зависит от этиологиизаболевания, массивности инфекции,состояния обшей и специфическойрезистентности организма больного.

В зависимости отсостава различают гнойный, серозно-гнойный,гнойно-геморрагический и гнилостныйэкссудат.

Различаютпарапневмонические (возникают в процессеразвития пневмонии) и метапневмонические(постпневмонические, проявляющиесяпосле стихания воспалительных измененийв плевре) эмпиемы плевры.

Классификацияэмпиемы плевры;

1.Первичные;

а) раневые послеранений с повреждением костей груднойклетки,

б) после раненийбез повреждения костей,

в) после операцийна легких и органах средостения,

г) вследствиибактериемии.

2.Вторичные-возникающиепри распространении инфекции изпораженных воспалительным процессоморганов.

а) контактным путем(мета- и парапневмотические)

б) лимфогеннымпутем

в) гематогеннымпутем

II.По характеру возбудителя;

1.Неспецифические(стрепто, пневмо, стафило, диплококковыеи анаэробные)

2.Специфические;

а) туберкулезные,

б) актиномикотические,

в) смешанные.

III.По характеру экссудата;

1.гнойные;

2.гнилостные;

3.гнойно-гнилостные.

IV.По стадиям заболевания;

1.острые (до 3 мес.)

2.хронические (свыше 3 мес.)

V.По характеру и расположению гнойнойполости;

1.свободные(тотальные, средние и малые)

2.осумкованные-многокамерные,однокамерные (апикальные, пристеночные,базальные, междолевые).

VI.По характеру сообщения с внешней средой;

1.Не сообщающиеся с внешней средой

2.сообщаетсяс внешней средой

VII.По характеру осложнений;

1.неосложненные

2.осложненные (субпекторальные флегмоны)фиброзом легкого, нарушениями функциипочек, печени, медиастенитом, перикардитоми т.д.)

Клиническаякартина:

Начало остройэмпиемы плевры маскирует симптомыпервичного заболевания (пневмония,сепсис, поддиафрагмальный абсцесс ит.д.) Отмечается появление или усилениеболи в соответствующей половине груднойклетки при дыхании и кашле.

Температуратела достигает 39-40оС,возможен озноб, нарастает одышка, Посравнению с серозным плевритом синдроминтоксикации более выражен: температурастановится гектической (сут.

колебания2-4оС)При переходе гнойного процесса на тканигрудной клетки боль в боку усиливается,возникает припухлость тканей и флюктуация,образуется кожный свищ, При прорывегнойной полости (из легкого, печени ит.д.

) в плевру возможна симптоматикаплеврального шока: резкая боль одышка,сердечно-сосудистая недостаточность,При образовании клапанного механизмав области дефекта висцеральной плеврынаблюдается клиническая картинанапряженного пневмоторакса. При прорывев просвет бронха усиливается кашель,резко увеличивается количество мокроты.

При осмотре грудная клетка на сторонеэмпиемы отстает в акте дыхания, в нижнихотделах перкуторный звук укорочен,верхняя граница тупости соответствуетлинии Дамуазо. При наличии воздуха вплевральной полости определяетсягоризонтальный уровень верхней границытупости. Дыхание ослаблено, у верхнейграницы экссудата может прослушиватьсяшум трения плевры. Картина кровистановится более характерной длягнойного процесса: увеличивается числосегментоядерных лейкоцитов, сдвиглейкоцит. Формулы влево, снижаетсясодержание гемоглобина, повышаетсяСОЭ.

Дианостика.Рентгенологические методы исследования(рентгенография, томография, КТ,плеврография, фистулография) уточняютлокализацию объем полости эмпиемы,состояние легочной ткани. Рентгенологическоеизображение соответствует картинеэкссудативного плеврита.

Отмечаетсяпри этом большая наклонность к осумкованиюгнойного плеврита. Для своевременнойдиагностики выполняют плевральнуюпункцию. При получении гнойного экссудатапроводят бактериологическое исследование:выяснение вида возбудителя, егочувствительности к антибиотикам.

Убольных с тотальной эмпиемой илидеструкцией легочной ткани целесообразнопроведение торакоскопии с последующимдренированием плевральной полости.

Большей чувсвительностью обладает УЗИ,которое позволяет не только визуализироватьжидкость, но и оценить ее зхоплотностьи фибринозные септы а также позволяетвыбрать оптимальный доступ для плевральнойпункции и установки катетера.

Дифференциациюнеобходимо проводить с острой пневмонией.Междолевые плевриты дифференцируют сабсцессом легкого. Ограниченныеосумкованные плевриты сходны с опухолямигрудной стенки. Особенно необходимо вкаждом случае острого плеврита исключатьтуберкулезную инфекцию.

Осложнения:При прогрессировании процесса гнойможет проложить себе дорогу наружучерез грудную стенку либо через легкоес прорывом в бронх (внутреннийбронхо-плевральный свищ).

Как одно извозможных осложнений следует отметитьпрорыв гноя в сумку перикарда или вклетчатку средостения с последующимразвитием в них гнойного воспаления.Может развиться поддиафрагмальныйабсцесс.

Среди осложнений наблюдаютсяметастатические менингиты, мозговыеабсцессы. Гнойные артриты, сепсис.

Течениеи исходы острой эмпиемы плевры зависятот этиологии, патологоанатомическойхарактеристики процесса, состояниярезистентности организма и эффективностипроводимой терапии. По данным В.И.Стручковау 4-5% больных через 2-3 мес.

от началазаболевания отмечается переход острогогнойного плеврита в хроническую эмпиему.

Основной причиной этого исхода являетсянеполное расправление коллабированноголегкого вследствие фиксации егоплевральной швартой, ригидности легочнойткани, негерметичности плевральнойполости после образования бронхоплевральногосвища.

Лечение:Успех лечения зависит от раннейдиагностики и адекватной общей и местнойтерапии. Лечение направлено на нормализациюнарушенных функций организма (снижениеинтоксикации, повышение резистентности,стимуляция регенерации и т.д.

), санациюпервичного гнойного очага, удалениегнойного экссудата, санацию стенкимешка эмпиемы, расправление легкого иоблитерацию плевральной полости сминимальными остаточными изменениями.С этой целью назначают полноценноелечебное питание с повышенным содержаниембелка и витаминов, приминяют анаболики,антигистаминные, седативные и снотворныесредства, ингаляции кислорода.

Длядезинтоксикации показано в/в введениенизкомолекулярных соединений (гемодез,неокомпинсан, реополиглюкин) по 400-500мл. 1 раз в 2-3 дня, 10% р-ра глюкозы наизотоническом р-ре в сочетании сфорсированным диурезом. Для повышенияобщей резистентности и нормализациибелкового обмена используют дробныепереливания крови, плазмы, гидролизина,аминопептида. Характер леченияопределяется стадией процесса.

Нонезависимо от стадии процесса обязательнымявляется антибактериальная терапия,дренирование плевральной полости ирасправление легочной ткани. Средиантибиотиков предпочтение отдаетсяцефалоспоринам IIIпоколения. В сочетании с антистафилококковымиВ-лактамазрезистентными пенициллинами.

Неэффективность обычной комплекснойтерапии при распространенных эмпиемахс деструкцией легочной ткани делаетцелесообразным применение экстракорпоральнойдетоксикации методом гемосорбции иплазмофереза. Наибольшее распространениепри лечении острых эмпием получил методежедневных плевральных пункций.

Плевральную пункцию выполняют под м/опо задней подмышечной или среднейлопаточной линии в 7-м или 8-м межреберномпромежутке по верхнему краю ребра.

Послеэвакуации гноя полость промывают теплымр-ром фурациллина (1:5000), диоксидина,хлорофиллипта (0,25% р-р разводят 0,25% р-ромновокаина 1:20) При наличии густого вязкогогноя, сгусков фибрина в/ плевральновводят 25-50мг химотрипсина или 50-100 ПЕтеррилитина в 20 мл изотонического р-рахлорида натрия. Через 30 мин осуществляютэвакуацию содержимого и промываниеплевральной полости.

Лечение больныхс тотальной эмпиемой или с бронхоплевральнойфистулой следует сразу начинать сдренирования плевральной полости.Дренаж ставят также в том случае, еслиимеются признаки скорой трансформациипарапневмонического серозного выпотав гнойный.

Дренажную трубку вводят модм/а после небольшого кожного разрезачерез мягкие ткани в 7-м 8-м межреберьепо задней подмышечной линии с помощьютроакара или изогнутого зажима. Трубкуфиксируют швом и присоединяют к системе(банка Боброва, водоструйный илиэлектрический отсос), обеспечивающийсбор плеврального содержимого иподдержание отрицательноговнутриплеврального давления. При септахинтраплеврально вводят фибринолитическиепрепараты (урокиназа 100000ЕД, стрептокиназа250000ЕД) В случае неэффективности ихприбегают к видеоторакоскопическомуисследованию плевральной полости ихирургическому лечению. При предществующихдеформациях грудной клетки или большомколичестве выпота (более 40-50%) торакоскопияявляется неотъемлемой частью лечебнойтактики, тем более если резко выраженыпроцессы организации в плевральнойполости.

Приотсутствии эффекта от консервативнойтерапии, нарастании интоксикациицелесообразны торакотомия, ревизияплевральной полости, ликвидация дефектав висцеральной плевре, обработка стенокэмпиемы.

Убольных с неспецифической эмпиемойплевры при отсутствии эффекта отаспирационного метода лечения в течение1,5мес следует решить вопрос об хирургическомвмешательстве.

Среди хирургическихметодов в настоящее время применяютоперацию плеврэктомию с декортикациейлегкого. При наличии бронхоплевральногосвища или деструктивных изменений влегком выполняют резекцию соответствующегоотдела легкого.

У больных с ограниченнойэмпиемой после санации полости можетбыть произведена частичная торакопластикаи мышечная пластика полости эмпиемы.

Источник: https://studfile.net/preview/3547609/

Воспалительные заболевания лёгких и плевры часть I Доц. Ф.Н. Ильченко

Воспалительныезаболевания лёгких и плевры – одна изнаиболее сложных проблем торакальной(грудной) хирургии. В настоящее времянаблюдается постоянный рост количествабольных с острыми заболеваниями лёгких.

Это связано с возрастающим загрязнениемокружающей среды, широким нерациональнымиспользованием антибиотиков, бытовойаллергией, курением, неблагоприятнымисоциальными факторами, возрастаниемчисла лиц с вторичными иммунодефицитамиразличного происхождения.

Однако,повышенный интерес к данной проблемесвязан не только с большой частотойслучаев заболевания, но и особымхарактером течения патологическогопроцесса. Отмечается увеличение числатяжелых и бурно протекающих формнагноительных заболеваний лёгких,сопровождающихся грозными осложнениями.

Так, эмпиема плевры, развивается у10-40% больных с острыми абсцессами лёгкогои у 20-80% больных с гангреной легочнойткани. Быстро прогрессирующаягнойно-некротическая деструкция лёгкихтребует своевременной интенсивнойтерапии. Запоздалая диагностика инеадекватное лечение приводят к развитиюнеобратимых изменений в организме инеблагоприятному исходу.

Поклассификации Н.В. Путованаиболее часто встречаются следующиевоспалительные заболевания лёгких иплевры:

I. Острые инфекционные деструкции лёгких:

а) острый гнойныйабсцесс лёгкого;

б) острый гангренозныйабсцесс лёгкого;

в) распространённаягангрена лёгкого;

г) хроническийабсцесс лёгкого.

III. Эмпиема плевры

Развёрнутыеклассификации этих патологическихсостояний приведены в соответствующихразделах данной лекции.

Топографо-анатомические данные

Груднаяклетка образована грудиной, рёбернымихрящами, рёбрами, межрёберными мышцами,позвоночником. Нижняя граница груднойклетки – диафрагма. Изнутри груднаяклетка выстлана париетальной плеврой.Висцеральная плевра покрывает лёгкие.Оба листка плевры объединены в плевральныеполости.

По гистологическому строениюплевра – серозная оболочка, в нормепродуцирующая жидкость, котораяобеспечивает равномерное движениелёгкого при акте дыхания. Количествожидкости в плевральных полостях в норме- до 25 мл, а при патологических состоянияхеё объём и состав значительно изменяется.

Трахеобронхиальноедерево включает трахею, главные, долевые,сегментарные, субсегментарные, дольковыебронхи и бронхиолы. Стенки трахеи ибронхов состоят из четырёх слоёв:слизистого, подслизистого, фиброзно-хрящевогои адвентиции. Слизистая оболочкапредставлена однослойным мерцательнымэпителием, который играет важную рольв защитно-очистительной функциитрахеобронхиального дерева.

Правоеи левое лёгкие заключены в плевральныемешки. Справа лёгкое делится бороздамина три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю,а слева – на две: верхнюю и нижнюю. Основнаяструктурная единица лёгочной ткани -сегмент. В правом лёгком выделяют 10сегментов, а в левом – 9.

Форма сегмента- пирамида с вершиной, направленной ккорню лёгкого. В его состав входитсегментарный бронх, сегментарные артерияи вены, а также нервы и лимфатическиесосуды.

Такое деление лёгких на сегментыпозволяет точно определить локализациюпатологического процесса и являетсяориентиром при сегментарных резекцияхлёгких.

Трахеяи крупные бронхи относятся квоздухопроводящей зоне органов дыхания.В респираторной зоне осуществляетсягазообмен между внешней и внутреннейсредой организма, то есть осуществляетсяфункция внешнего дыхания.

Респираторныйотдел представлен совокупностьюацинусов, в состав которых входитреспираторная бронхиола, альвеолярныеходы, преддверие и альвеолярные мешки.12-18 ацинусов образуют лёгочную дольку,из которых состоит сегмент лёгкого.

Альвеолы выстланы изнутри однослойнымэпителием, состоящим из расположенныхна базальной мембране альвеолоцитовпервого и второго типов, а снаружи тесносоприкасается с базальной мембранойкапилляров и его эндотелием.

Альвеолы,капилляры и разделяющая их тонкаяперегородка, состоящая из коллагеновыхволокон образует аэрогематическийбарьер, через который непосредственноосуществляется газообмен по градиентупарциального давления газов в альвеолахи капиллярах.

Малыйкруг кровообращения начинается отправого предсердия лёгочным стволом.

Отсюда венозная кровь попадает в правуюи левую лёгочные артерии, ветви которыхсопровождают каждый бронх и бронхиолу,распадаются на уровне альвеол на лёгочныекапилляры.

Здесь, после удаленияуглекислоты, кровь насыщается кислородом,становится артериальной и поступает всистему лёгочных вен, а затем в левоепредсердие и большой круг кровообращения.

Поступлениекрови в лёгкие осуществляется также поветвям бронхиальных артерий. Это втораясистема лёгочного кровообращения, покоторой непосредственно осуществляетсякровоснабжение и питание лёгочнойпаренхимы.

Лимфатическаясистема лёгких хорошо развита. Лимфооттокв основном осуществляется в правыйгрудной проток.

Лёгкиеиннервируются за счёт парасимпатическойи симпатической нервной системы. У корнялёгких имеются мощные переднее и заднеелегочные нервные сплетения.

Помимогазообменной функции лёгкие выполняюти ряд не газообменных: участвуют врегуляции водно-электролитного обменаи кислотно-основного состояния, рН средыкрови, участвуют в реакциях иммунитетаи др.

Источник: https://studfile.net/preview/3590668/page:53/