Синдром диссеминации очаговых теней

Диссеминированный процесс легких: варианты, КТ-диагностика, что делать

Синдром диссеминации очаговых теней

Диагностика диссеминированных процессов в легких – это самая сложная область пульмонологии.

Диссеминированным называется заболевание, которое проявляется более-менее однотипным распространением (диссеминацией) патологического процесса на большую часть легочной ткани.

Такое распространение процесса по легким, как правило в виде очагов, сетчатых изменений или смешанного типа, диагностируется как с помощью рентгенографии, так и с помощью компьютерной томографии (КТ).

Сложность диагностики диссеминированных заболеваний заключается в том, что похожая рентгенологическая картина может наблюдаться при огромном количестве болезней самого разного происхождения. До 80% пациентов с легочной диссеминацией получают при первичной диагностике неверные диагнозы.

Кроме того, многие заболевания легких, сопровождающиеся диссеминацией, протекают бессимптомно, что также оттягивает верную диагностику.

У некоторых пациентов между началом заболевания и правильно поставленным диагнозом проходит несколько лет, а кому-то правильный диагноз не выставляется вовсе.

ДИССЕМИНИРУЮЩИЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ — ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ

Какие болезни легких способны проявляться диссеминацией на КТ и рентгенографии?

1. Альвеолиты
1. 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит1. 2. Экзогенный аллергический альвеолит

1. 3. Токсический фиброзирующий альвеолит

2. Гранулематозы
2. 1. Саркоидоз легких2. 2. Гематогенно — диссеминированный туберкулез легких2. 3. Гистиоцитоз2. 4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др. )

2. 5. Пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.)

3. Диссеминации опухолевой природы
3. 1. Бронхиолоальвеолярный рак3. 2. Карциноматоз легких

3. 3. Раковый лимфангиит

4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких4. 1. Идиопатический гемосидероз легких4. 2. Синдром Гудпасчера4. 3. Альвеолярный протеиноз4. 4. Лейомиоматоз легких

4. 5. Первичный амилоидоз легких

5. Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем5. 1. Васкулиты или/и интерстициальные пневмониты при диффузныхболезнях соединительной ткани5. 2.

Кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения5. 3. Интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите5. 4. Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях

5. 5.

Интерстициальный фиброз как исход «шокового легкого»

Как видите, список очень длинный, а ведь здесь далеко не все диссеминированные болезни!
О чем нужно задуматься, если у Вас в легких обнаружен диссеминированный процесс? Прежде всего, об исключении самых опасных болезней – туберкулеза и рака легкого! Не является ли диссеминация туберкулезной или опухолевой природы?

МНОЖЕСТВЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ — САМЫЙ ОПАСНЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПРОЦЕСС

Прежде всего, врачам при обнаружении диссеминированного заболевания легких необходимо исключить злокачественную опухоль. Это может быть как метастатическая диссеминация рака (гематогенный, лимфогенный карциноматоз), так и первичная диссеминированная опухоль легкого — бронхиолоальвеолярный рак.

Множественные метастазы в легкое чаще всего встречаются при раке молочной железы, почек, яичников, кишечника, желудка и матки. При правильном анализе результатов компьютерной томографии (КТ) врач-рентгенолог в большинстве случаев способен отличить метастазы от других вариантов диссеминации.

КАК ОТЛИЧИТЬ ОДНО ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОТ ДРУГОГО?

Если по рентгенографии или флюорографии выставлен диагноз «диссеминированной процесс легких», необходимо сделать компьютерную томографию (КТ), чтобы выяснить, какое именно заболевание лежит в основе найденных изменений.

Дифференциальная диагностика диссеминированных болезней органов дыхания — одна из самых сложных областей рентгенологии.

Чтобы достоверно выявить различия между многочисленными вариантами патологии, врач-рентгенолог (радиолог) должен хорошо разбираться в пульмонологии и иметь глубокие знания по лучевой диагностике легочных болезней. Увы, такие знания есть далеко не у всех врачей.

Диагностикой диссеминированных болезей профессионально занимаются врачи-рентгенологи (радиологи) специализированных легочных стационаров, например, Санкт-Петербургского НИИ Фтизиопульмонологии. Они способны из множества «похожих» признаков выделить те существенные, которые указывают на правильный диагноз.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ ПРОЦЕССЕ

Нередко возникает ситуация, когда даже КТ не вносит полной ясности в диагноз. Например, врачи могут сомневаться, что у пациента: саркоидоз или метастазы в легких, диссеминированный туберкулез или грибковая инфекция, и т.п. В таких случаях полезно получить дополнительное мнение высококвалифицированного рентгенолога, который повторно проанализирует снимки и выскажет свое мнение.

Подобное экспертное мнение поможет Вашему лечащему врачу уточнить диагноз и назначить правильное лечение. Если Вы живете вдалеке от крупных центров, снимки можно отправить специализированному радиологу по интернету, например через службу Национальной телерадиологической сети.

 Полученное в результате второе мнение по КТ легких с подписью и печатью опытного специалиста снизит риск неверного диагноза.

КТ при бронхиолоальвеолярном раке. Множественные хаотичные очаги, чередующиеся с участками уплотнения по типу матового стекла, фокусами альвеолярной консолидации.

КТ легких при саркоидозе. Множественные очаги, расположенные вдоль центрального интерстиция и плевральных листков, с характерной картиной «четок».

Источник: https://teleradiologia.ru/%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8C%D1%8E%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%B5/

Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации

Синдром диссеминации очаговых теней

Установив диагноз синдрома очагов и ограниченной диссеминации, необходимо определить локализацию очагов, их величину, плотность, очертания, склонность к слиянию, динамику рентгенологической картины и т. п.

Острые пневмонии различной этиологии могут обусловливать на рентгенограммах разной величины очаги. Этим очагам присущи множественность, разная величина, малая интенсивность тени, нерезкие очертания, склонность к слиянию. Очаги расположены на фоне усиленного легочного рисунка. В процессе лечения отмечается быстрое уменьшение и затем полное рассасывание очагов.

Для очага, представляющего собой первое проявление рака лёгкого, характерны полное отсутствие какой-либо клинической картины болезни и постепенный рост очагов (время удвоения объема образования — в среднем за 100 дней).

Для очагового туберкулеза типично одностороннее или двустороннее расположение групп очагов, преимущественно в верхушках и подключичных отделах легких.

Ограниченное неравномерное одностороннее скопление очагов в пределах одного-двух сегментов заставляет предположить бронхогенное перифокальное обсеменение из распавшегося инфильтрата или сформировавшейся каверны.

Такому больному необходимо сразу же произвести прицельные снимки и томограммы, а также бактериологическое исследование мокроты с целью обнаружения каверны.

Нерезкие и “размытые” контуры чаще всего бывают при свежих туберкулезных очагах. Четкие и ровные контуры наблюдаются при старых очагах. Свежие очаги дают менее интенсивную тень, чем старые, содержащие элементы казеоза. Очагам бронхогенной туберкулезной диссеминации свойственна склонность к слиянию.

Диссеминированный процесс в легких следует предполагать при выявлении у больного следующего симптомокомплекса:

  1. Одышка, возникающая или усиливающаяся при физической нагрузке (если она не обусловлена другими заболеваниями). Прогрессирующая одышка оттесняет “специфические” проявления болезни — кашель, кровохарканье, удушье (астму), боли в грудной клетке при дыхании, цианоз и т.п.
  2. Кашель сухой или со скудной слизистой мокротой (обильная пенистая мокрота характерна для бронхиолоальвеолярного рака, кровохарканье — для идиопатического гемосидероза легких, синдрома Гудпасчера, гранулематоза Вегенера и других некротизирующих ангиитов).
  3. Цианоз, возникающими или усиливающийся в процессе физической нагрузки.
  4. Повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной (признак непостоянный).
  5. Укорочение фазы вдоха и выдоха при патологических процессах, сопровождающихся прогрессирующим фиброзировани-ем легочной ткани.
  6. Крепитирующие хрипы на вдохе (признак непостоянный).
  7. Укорочение перкуторного звука над областью поражения.
  8. Интерстициальные и (или) очаговые изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких.
  9. Гипоксемия (только при физической нагрузке).
  10. Рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких.
  11. Снижение диффузионной способности легких.

При выявлении 1, 8, 10 и 11-го признаков вероятность заболевания, входящего в группу диссеминированных процессов в легких, не вызывает сомнения. Прогрессирование указанных симптомов, несмотря на антибактериальную и противовоспалительную терапию, подтверждает первоначальное предположение.

Этапы диагностической программы

Диагностическую программу при диссеминированных поражениях целесообразно разделить на следующие этапы:

  • 1-й — определение характера диссеминации;
  • 2-й — составление дифференциально-диагностического ряда;
  • 3-й — выявление групповой или нозологической принадлежности процесса на основании клинико-рентгенологических тестов;
  • 4-й — биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние больного, а характер процесса неясен.

Локализация изменений

Преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также неравномерное распределение их в доле или сегменте свойственны диссеминированному туберкулезу с подострым и хроническим течением.

Поражение в основном прикорневых зон и наружных сегментов легких характерно для саркоидоза.

Нарастание изменений сверху вниз с максимальным вовлечением в патологический процесс нижних отделов легких присуще метастатическому раку.

Характеристика очагов

Неправильная полигональная форма очагов, их склонность к слиянию и образованию конгломератов свойственна туберкулезу и силикотуберкулезу. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм).

Саркоидоз характеризуется очагами с нечеткими контурами. При метастатическом раке очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами.

Туберкулез нередко дает полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссеминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссеминации.

Изменение легочного рисунка (усиление, избыточность, деформация) является особой формой диссеминации, которая называется интерстициальной или ретикулярной. Усиление легочного рисунка в периферических отделах легких может быть обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения при митральном стенозе или при врожденном пороке сердца.

Избыточность, усиление легочного рисунка, нечеткость его в прикорневых зонах в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических узлов свойственны саркоидозу II стадии. Диффузное усиление рисунка, сопровождающееся развитием эмфиземы, наблюдается при пневмокониозах.

Зоны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза.

Оценка динамики диссеминации

Помощь в диагностике диссеминированных поражений легких оказывает оценка динамики диссеминации. Так, при острой бактериальной пневмонии, при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия) очагов может произойти в течение нескольких дней.

Медленная 3-6-месячная регрессия свойственна диссеминации при туберкулезе и саркоидозе. Неуклонное и быстрое прогрессирование диссеминации наблюдается у больных раковым лимфангиитом и милиарным карциноматозом.

При крупноочаговой диссеминации, элементы которой имеют диаметр от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком, саркоидозом.

При мелкоочаговой диссеминании с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальная диагностика осуществляется между пневмокониозом, туберкулезом, карциноматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями.

Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения встречается лишь у больных милиарным туберкулезом и редкими заболеваниями легких. Милиарный туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями. Редкие заболевания (например, протеиноз и гистиоцитоз) долгое время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.

Изучение анамнеза и клинической картины

Важное значение в дифференциальной диагностике диссеминаций приобретает изучение анамнеза и клинической картины. Если, например, диффузная диссеминация обнаруживается в легких у больного, страдающего какой-либо другой локализацией туберкулеза, то она, вероятно, также является туберкулезной.

Если диссеминация возникает у женщины вскоре после того, как у нее была удалена молочная железа, пораженная раком, то почти не остается сомнений в развитии метастатического карциноматоза легких. Наличие митрального порока сердца всегда заставляет предположить венозное полнокровие в легких.

Длительная работа в условиях запыления легких — важный анамнестический довод в пользу пневмокониоза.

В случаях, когда клиницист и рентгенолог бессильны в верификации диагноза, необходимо исследование биоптата.

В.К. Милькaмaнoвич, к.м.н., доц.

«Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации» — статья из раздела Пульмонология

Дополнительная информация:

Источник: https://www.medgorizont.ru/pulmonology/pulmonology-0045.shtml

IV.1.11. Синдром легочной диссеминации. « СТМО «ФТИЗИАТРИЯ» — Интранет

Синдром диссеминации очаговых теней

Определение. Синдром диссеминированного затенения характеризуется наличием множественных очаговых или сетчато-очаговых теней на значительном протяжении легочных полей (более двух межреберий), как правило, с обеих сторон.

Этиология и патогенез. Патоморфология. Все заболевания, которые проявляются синдромом диссеминированного затенения,могут быть сгруппированы в зависимости от их этиологии и патогенеза следующим образом:

  1. инфекционно-воспалительные (бактериальные, спирохетные, вирусные, риккетсиозные, грибковые);
  2. паразитарные;
  3. пневмокониозные;
  4. опухолевые;
  5. аллергические;
  6. коллагенозные;
  7. ингаляционные (от вдыхания пара, горячего воздуха, газа);
  8. аспирационные (от вдыхания твердых инородных тел, жидких токсических и нетоксических веществ);
  9. врожденно-конституционные;
  10. ретикуло-эндотелиальные и гемопоэтические;
  11. обменно-токсические;
  12. кардиоваскулярные;
  13. травматические;
  14. неустановленной этиологии.

Этиологический фактор попадает в паренхиму по кровеносным, лимфатическим сосудам, бронхам или возникает в самой легочной ткани.

Симптоматика этого синдрома весьма разнообразна, от стертых (реже) до выраженных (чаще) клинических проявлений. Постановка этиологически правильного диагноза во многом зависит от тщательной оценки параклинических и лучевых методов исследования.

Так, диагноз туберкулезной диссеминации подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в мокроте; пневмонии — идентификацией возбудителя, результатами лечения (быстрое рассасывание); метастатического поражения -обнаружением первичного очага, клеток опухоли в мокроте, в плевральной жидкости; лейкоза, лимфогранулематоза, ретику-лоэндотелиоза — характерной картиной крови, биопсией периферических или трахеобронхиальных лимфатических желез, иногда стернальной пункцией; саркоидоза Бека, коллагеноза -эффективностью кортикостероидной терапии, биопсией лимфатических желез, иммунологическими тестами; пневмокониоза — профессиональным анамнезом; «застойного» легкого — картиной митрального порока, миокардита.

Лучевые данные: отдельных диссеминаций в значительной мере зависят от пути распространения патогенного начала и его свойств.

Нередко наблюдаются смешанные пути распространения патологического начала, особенно при прогрессировании заболевания.

Это приводит к патоморфологическому и, соответственно, к лучевому полиморфизму Между тем оценка некоторых деталей лучевой картины может способствовать постановке правильного диагноза.

Симметричность — схожесть лучевой картины обоих легких; небольшие различия в расположении одинаковых, однотипных очагов едва заметны. Зеркальная, абсолютная симметрия не наблюдается и в нормальной анатомической картине легких.

Преобладание очагов в том или ином отделе легких означает в ряде случаев отсутствие очагов в других участках (нередко при неспецифической воспалительной, пневмокониотической, опухолевой диссеминаций не видно очагов в области верхушек); в других случаях, оно указывает на уменьшение или увеличение количества и размеров очаговых теней в том или ином направлении (при подостром и хроническом диссеминированном туберкулезе отмечается уменьшение изменений в направлении сверху вниз, при карциноматозе — нарастание изменений в том же направлении).

Кальцинированные очаги в легких могут определяться при:

  1. туберкулезе;
  2. пневмокониозе,
  3. некоторых видах микоза;
  4. гемосидерозе;
  5. ревматическом пневмосклерозе,
  6. митральном стенозе;
  7. альвеококкозе, парагонимозе, токсоплазмозе, цистициркозе;
  8. метастазах остеогенной саркомы, некоторых опухолях яичка,
  9. множественных посттравматических гематомах;
  10. альвеолярном микролитиазе;
  11. остеопластической трахеобронхопатии.

Кроме того, тени металлической интенсивности, симулирующие кальцинированные очаги в легких, могут наблюдаться при кальцинации плевры и после бронхографии, когда в альвеолах остается иодолипол.

Сливающиеся очаги — обычно средних и крупных размеров,нечетко очерченные, расположенные группами так, что между ними исчезают светлые очаги воздушной паренхимы (при пневмонии, бронхогенной диссеминации, коллагенозе).

Полиморфные очаги — различных размеров, форм, интенсивности, очерченное™ (туберкулез, пневмония, карциноматоз, кол-лагеноз, пневмокониоз — чаще при прогрессировании процесса).

Легочной рисунок не дифференцируется при густой диссеминиции, когда очаги перекрывают мелкие сосудистые тени (сегментарные и субсегментарные ветвления видны как бы сквозь вуаль). При локализации очагов периваскулярно (милиарный туберкулез, милиарный карциноматоз) нередко обнаруживаются короткие цепочковидные тени (очажки в виде бусинок, нанизанных на мелкие сосудистые ветвления).

Петлистый, сетчатый легочной рисунок наблюдается при очагово- ретикулярной диссеминации. В ряде случаев интерсти-циальные изменения и расширения сосудистой сети могут преобладать над паренхиматозными.

Такой рисунок можно наблюдать при хроническом диссеминированном туберкулезе, вирусной пневмонии, карциноматозном и лимфоматозном лимфангите, саркоидозе, пнемокониозе, хроническом застойном легком, синдроме Хаммена-Рича, склеродермии, кистозной гипоплязии легкого, фиброкистозе поджелудочной железы.

Корни обычно не изменены при диссеминированном туберкулезе, бронхиолите, милиарном карциноматозе.

Нечеткие наружные контуры увеличенного корня наблюдаются при диссемина-циях, осложняющих первичный туберкулез, абсцедировании пневмонии, застое, ретроградном лимфангите, опухолевом поражении лимфатических желез корня.

При туберкулезе в корнях часто наблюдаются кальцинаты, Для силикоза довольно характерно субкапсулярное (скорлупообразное) обызвествление лимфатических желез.

Динамика может проявляться уменьшением, рассасыванием патологического субстрата при туберкулезе, пневмонии, сердечном застое, саркоидозе, реже — при коллагенозе, очень редко -при метастазах хорионэпителиомы, рака щитовидной железы в результате применяемой терапии.

Прогрессирование диссеминации происходит при неэффективном лечении воспалительных заболеваний, саркоидозе, коллагенозе и, как правило, при пневмокоинозе, карциноматозе, болезнях крови, ретикулоэндотелиозах, аденоматозе.

Длительная стабилизация наблюдается при пневмокониозе (нередко в течение многих лет после прекращения контакта больного с пылью), исходе туберкулеза и паразитарной диссеминации, кардиогенном гемосидерозе.

Изменения средостения — обнаруживаются при некоторых видах диссеминации. При хроническом диссеминированном туберкулезе, в поздних стадиях силикотуберкулеза и саркоидоза наблюдается неровность, зубчатость контуров срединной тени из-за спаек.

При опухолях, системных заболеваниях, саркоидозе, диссеминациях первичного периода туберкулезной инфекции имеет место расширение средостения с полицикличными контурами за счет увеличения медиастинальных лимфатических желез.

При некоторых видах коллагеноза (системная красная волчанка), кардиогенном застое, отеке увеличена или изменена конфигурация тени сердца.

Изменения плевры наблюдаются при воспалительной диссеминации, коллагенозе, метастатическом поражении в виде экссудативного плеврита и плевральных сращений. При пневмокониозе, микозе преобладает картина плевральных наслоений, при сердечном застое — скопление транссудата, иногда только в правой плевральной полости.

Изменения диафрагмы в виде деформации и фиксации ее плевральными сращениями обнаруживаются практически во всех случаях затянувшейся диссеминации, особенно воспалительной, а также при пневмокониозе и коллагенозе. При системной красной волчанке нередко наблюдается высокое стояние диафрагмы, при диссеминированном туберкулезе, пневмокониозе, карцинозе — низкое, из-за эмфиземы.

Диагностика. Клиника, лучевые, лабораторные, бактериологические и морфологические методы.

Источник: http://i.zotd.com.ua/?p=313

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий