Промывание плевральной полости при эмпиеме плевры

VIII. Лечение острой эмпиемы плевры и

Промывание плевральной полости при эмпиеме плевры

пиопневмоторакса.

Общиепринципы лечения.

Внастоящее время интенсивная консервативнаятерапия с использованием методов «малойхирургии», а также эндоскопическихметодов является основой лечениябольшинства больных острой эмпиемойплевры и пиопневмотораксом, тогда какхирургическое вмешательство используетсяв остром периоде лишь по особым показаниям,возникающим главным образом в случаяхнеэффективности консервативной терапии.

Лечениеосуществляется потрем основным направлениям:

1)воздействие на макроорганизм – меры,направленные на поддержание ивосстановление общего состояния икоррекцию нарушенного гомеостаза;

2)воздействие на микроорганизм – меры,направленные непосредственно наподавление микроорганизмов-возбудителейинфекционного процесса;

3)местное лечение – меры, имеющие цельюобеспечение оптимального дренированияочагов деструкции в легком и плевре(полуоперативные методы);

1)Коррекция нарушенного гомеостаза.

1.Эпидемиологический режим.Условия,в которых находятся больные с легочнойпатологией,должны предусматривать возможностьизоляциикаждого больного или группы больныхс однотипной микрофлорой.

2.Диета.Полноценноепитание с повышенным содержанием врационе белков и витаминов.

Положительныйэффект у истощенных больных достигаетсяприменением анаболических гормонов:ретаболила (50 мг), суперанаболона (по1–2 мл внутримышечно один раз в неделю),метандростенолона, неробола (по 0,002 трираза в день внутрь), дека-деруболила(1,0 мл внутримышечно 1 раз в 2 недели).

Обязательнымявляется назначение витаминных препаратовкак внутрь, так и внутривенно (аскорбиноваякислота 5% – 10,0; витамин В65% – 1,0; никотиновая кислота 5% – 1,0; витаминВ15%– 1,0 ежедневно, витамин B12 –500 мкг).

3.Коррекция энергетического иводно-электролитного балансов, белковыхпотерь и дезинтоксикационная терапия.С этой целью применяется многокомпонентнаяинфузионная терапия.

Дляпроведения длительных постоянныхинфузий целесообразнее использоватькатетеризацию подключичной вены поСельдингеру на стороне пораженноголегкого.

Катетернужно каждый день промывать 1 млфизиологического раствора, содержащим5000 ЕД гепарина, с оставлением частираствора в просвете катетера –«гепариновая пломба».

Энергетическиепотребностиобеспечиваются, в основном, введени­емконцентрированных(20–40–50 %) растворов глюкозы (примерно15–25 ккал/кг массы) с обязательнымдобавлением инсулина, вдозировке 1 ЕД на 3–4 г глюкозы.Этот раствор вводится в количестве от1 до 3 л в сутки.

Общиебелковые потериу больных эмпиемой плевры, особенно сактивными деструктивными процессамив легочной ткани, составляют от 7 до 20 газота в сутки, что эквивалентно утрате44–125 г белка в сутки или 500 г мышечнойткани.

Количествовводимого парентерально белка должновосполнять не менее 40–50% его суточнойпотребности. Чащевсего используются аминокислотныесмеси (полиамин, вамин) и белковыегидролизаты (аминотроф, амикин,аминокровин, инфузамин) из расчета 1–2г белка на 1 кг массы тела.

Привыраженной гипоальбуминемии вводятчеловеческий альбумин в дозировке 100мл 2 раза в неделю.

Вцелях дезинтоксикацииприменяют низкомолекулярныйполивинилпирролидон (гемодез, неокомпенсан,перистон) и декстран (реополиглюкин,реомакродекс).

4.Иммунотерапия и иммунокоррекция.В период разгара инфекционного процессашироко используются средства заместительной(пассивной) иммунотерапии.

К ним относятся прежде всего инфузиисвежецитратной крови и специфическойгипериммунной плазмы.Известныантистафилококковая плазма, антисинегнойнаяплазма и плазма с повышенным содержаниемантител к протею.

Антистафилококковуюплазму при острой эмпиеме переливаютпо 200–250 мл через 1–2 дня, 3–5 раз.

Иммуномодулирующаятерапияпоказана больным, у которых лабораторнымиисследованиями выявляется дефицитТ-лимфоцитов и их субпопуляций, а такжесниженный уровень иммуноглобулинов ифагоцитоза при остром инфекционномпроцессе или при тенденции к затяжномуего течению. В целях иммунокоррекциинаиболее часто применяются нуклеинахнатрия, левамизол, диуцифон, метилурацил,пентоксил, Т-активин, тималин и др.

Современныеметоды эфферентной детоксикационнойтерапии:гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез,комбинация обменного плазмафереза снизкоинтенсивным лазерным облучениемвозвращаемой эритроцитарной массы,гемоспленоперфузия, метод ультрафиолетовогооблучения (УФО) крови, или аутотрансфузииУФ-облученной крови (АУФОК).

5.Противовоспалительная и десенсибилизирующаятерапия.

Основой противовоспалительной терапииявляются препараты салициловой кислоты,капельныевливания1%-го раствора хлористого кальция иликальция глюконата.

Приобширных эмпиемах, сопровождающихсявыраженной интоксикацией продуктамираспада белков, целесообразно применениеантигистаминных средств: пипольфена(дипразина), димедрола, супрастина,диазолина, тавегила.

Прираспространенных и тотальных эмпиемахплевры в острую фазу, особенно сочетающихсяс деструктивными процессами в легких,целесообразно для оптимизацииотграничительных процессов внутривенноеинфузионное применение ингибиторовпротеолиза (трасилола, гордокса,контрикала).

6.Оксигенотерапияпоказана всем больным со значительнымирасстройствами дыхания. Для этой целилучше пользоваться тонкими катетерами,введенными в носовые ходы на глубину10–12 см, по которым подается кислород вколиче­стве 5–7 л в минуту.

2)Этиотропная терапия.

Общаяантибактериальная терапия являетсяважным звеном комплексного леченияострой эмпиемы плевры. Но она может бытьуспешной только при достаточномдренировании гнойной полости.

Принципырациональной антибактериальнойтерапии:использование антибиотиков с учетоминдивидуальнойчувствительности;использование антибиотиков сучетом чувствительностибактериальной флоры к препарату;применение антибиотиковширокого спектра действия и комбинациинескольких антибиотиков с учетомперекрестной устойчивостифлоры и рациональной их комбинации;применениеантибиотиков полными курсами, сменяяпрепарат придлительном его использовании; начинатькурс с ударнойдозы, используя затем поддерживающиедозы; выборнаиболее рациональных путей введения,обеспечивающихмаксимальную концентрацию препаратав очагевоспаления; поскольку антибиотикиобладают витаминоугнетающимэффектом, обязательно применять витаминыгруппыВ; с целью предупреждения кандидозныхосложненийиспользовать противогрибковые препараты;сцелью предупреждения дисбактериозаназначать препараты, содержащие пробиотикбифидумбактерин и нормализующиемикрофлору кишечника (бифидумбактеринфорте, бифиформ, бифэйнол).

Дляантибактериального лечения неспецифическихгнойно-деструктивных заболеваний легкихи плевры наиболее широко применяютсяпрепараты, относящиеся к группамβ-лактамов (пенициллины, цефалоспорины,карбапенемы), аминогликозидов инитроимидазолов.

3)Местное лечение эмпиемы плевры.

«Ubipus,ibievacua»– это фундаментальное положениеГиппократа всецело относится к эмпиемамплевры и пиопневмотораксу. Добиваясьэвакуации гноя, нужно одновременностремиться к расправлению легкого иликвидации гнойной полости за счетприближения висцеральной плевры кпариетальной.

Основнымисредствамиместного лечения эмпиемы и пиопневмотораксаявляются: лечебные плевральные пункции,закрытое дренирование полости эмпиемы,промывание плевральной полости,лечебно-диагностическая торакоскопия,расправление коллабированного легкогона фоне временной окклюзии бронхиальногосвища.

Плевральныепункции,как самостоятельный метод лечения,могут применяться при острой ограниченнойэмпиеме плевры без бронхоплевральногосвища. В случае отсутствия эффекта всроки 5–7 дней следует переходить надренажные методы лечения.

Дренированиеплевральной полости.Показанием к закрытому дренированиюявляются острая эмпиема плевры (независимоот распространенности) с бронхоплевральнымисообщениями, острая распространеннаяи тотальная эмпиема, пиопневмоторакс,послеоперационная эмпиема плевры,безуспешность пункционного метода втечение 5–7 дней.

Способдренирования полости эмпиемы дляаспирации или лаважа заключается вследующем: после рентгеноскопии илиплеврографии намечают точку для введениядренажа, по возможности у дна полости.

При свободном гидротораксе точка дляторакоцентеза находится в шестом–восьмоммежреберье по задней подмышечной линии,что зависит от высоты стояния куполадиафрагмы.

Если возникает необходимостьво второй трубке, а при тотальномпиопневмотораксе это наблюдаетсявсегда, то ее вводят в купол полости(при свободном пневмогидротораксе этаточка находится во втором межреберьепо средне-ключичной линии).

Под местнойанестезией после разреза кожи через межреберье в отмеченной точке вводяттроакар, извлекают стилет, убеждаютсяв правильности положения троакара ичерез него в полость вводят силиконовуюили хлорвиниловую трубку с диаметромвнутреннего канала 0,3–0,15 см однимторцевым и 2–3 боковыми отверстиями.

Осложнения,возникающие при дренировании плевральнойполости: повреждение легкого, диафрагмы,органов брюшной полости; внутриплевральноекровотечение при повреждении межребернойартерии; инфекционные осложнения состороны мягких тканей грудной стенки(целлюлит, некротический фасциит,мионекроз грудной стенки; подкожная имежмышечная эмфизема).

Наиболееэффективными методами закрытогодренирования являются аспирация сбольшим разрежением и лаваж полостиэмпиемы. Данный способ наиболее приемлемпри обширных эмпиемах без бронхиальныхсвищей, а также сочетающихся с мелкимифистулами бронхов. Аспирацию с разрежениемв 30–40 см водного столба осуществляютс помощью централизованной вакуум-системы,водоструйного отсоса или другихаспираторов.

Активнаяаспирация противопоказанапри послеоперационных эмпиемах плеврыпосле пульмонэктомии, так как можетпроизойти смещение средостения ссердечно-сосудистыми нарушениями.

Еслидефект бронха значителен и через негопоступает большое количество воздуха,то активная аспирация из плевральнойполости не имеет смысла, так как условиявакуума создать невозможно. В подобныхслучаях пользуются нижним подводнымклапанным сифонным дренажомпо Бюлау(Bülau).

Фракционныйлаважполости эмпиемы осуществляют придренировании полости одной трубкой,введенной у дна полости.

Проточныйлаважобеспечивается при введении двух трубок.При этом через верхнюю трубку осуществляютзаполнение полости диализатом, черездругую – постоянную или периодическуюаспирацию.

Изантисептических средств используютводные растворы фурагина, фурацилина,хлоргексидина биглюконтата, риваноль,дитол, йодполивинилпирролидон. Длялаважа полостей эмпием плевры, вызванныхPseudomonas aeruginosa, эффективно применениеповидон-йодина. Для лечения важнагидравлическая очистка плевральныхлистков и полноценная непрерывнаяаспирация.

Дляускорения процесса очищения гнойнойполости и биохимической(ферментативной) декортикации легкогос успехом применяются протеолитическиеи фибринолитические ферменты.

Доступныев клинической практике протеолитическиеферменты (хемотрипсин, трипсин,фибринолизин, рибонуклеаза) обладаютслабой фибринолитической активностью.

Препаратами выбора могут быть препаратыстрептокиназы (стрептодеказа, стрептолиаза,стрептаза, дикиназа, авелизин), а такжетеррилитин и иммобилизованныйпротеолитический фермент профезим.

Дляболее адекватного дренирования иочищения полости эмпиемы целесообразновыполнение лечебнойторакоскопии,во время которой выполняют разъединениешварт, удаляют некротические и фибринныемассы, промывают полость растворомантисептиков. В конце процедуры подконтролем оптики через отдельный проколгрудной стенки или через тубус торакоскопаукладывают в полость силиконовуюдренажную трубку для активной аспирации.

Временнаяокклюзия бронхиального свищапоролоновыми или коллагеновымиобтураторами впервые применена польскимбронхологом R. Rafinski (1968) при лечениистафилококковой деструкции легких удетей.

Способ временной окклюзии бронха,выполняемый после дренирования и санацииплевральной полости, заключается вокклюзии поролоновым или коллагеновымобтуратором приводящего к свищусегментарного или долевого бронха,который диагностируют при бронхоскопииметодом поисковой окклюзии или послевведения в полость эмпиемы раствораметиленового синего.

Механизмположительного действия временнойокклюзии бронхов на течение гнойногопроцесса в плевральной полости основанна разобщении с помощью поролоновогообтуратора бронхиального дерева иплевральной полости с созданием впоследней стойкого вакуума. Непрерывнуюактивную аспирацию осуществляют втечение 5–7 дней. Длительность нахожденияпоролонового обтуратора не должнапревышать двух-трех недель, и он долженбыть удален при бронхоскопии.

ВОПРОСЫ.

  1. По каким основным направлениям необходимо проводить лечение больного острой эмпиемой плевры?

  2. Как проводить коррекцию нарушенного гомеостаза?

  3. Какие основные принципы рациональной антибактериальной терапии Вы знаете?

  4. Перечислите основные средства местного лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.

  5. Какие осложнения могут возникнуть при дренировании плевральной полости?

  6. Какой способ лечения используется для ускорения процесса очищения гнойной полости?

  7. На чем основан механизм положительного действия временной окклюзии бронхов?

Источник: https://studfile.net/preview/4111589/page:8/

Промывание плевральной полости при эмпиеме плевры

Промывание плевральной полости при эмпиеме плевры

Значение плевритов и эмпием во фтизиатрии очень велико. До появления антибиотиков у 5—8% туберкулезных больных, состоявших на учете в тубдиспансерах, наблюдались осложнения со стороны плевры. Сейчас этот процент уменьшился, но еще остается высоким.

Как ни странно, но Несмотря на такое значительное количество плевритов, лечение их до сих пор поставлено неудовлетворительно. Проблема практически не решена, хотя по этому вопросу написано много научных работ, начиная от журнальных статей и кончая солидными монографиями.

Во Фтизиатрии существует странное, с точки зрения хирурга, положение: больных с наличием гноя в плевральной полости лечат терапевты, и это считается вполне законным. Обычные гнойные плевриты давно переданы хирургам, и хирургический метод лечения их ни у кого не вызывает сомнений.

Эти Организационные несообразности являются одной из причин неблагополучия в лечении плевритов у туберкулезных больных.

К сожалению, и сами хирурги не очень охотно лечат туберкулезных больных с эмпиемами, поскольку существовавшие до недавнего времени методы часто не обеспечи вали излечения, и применение их было связано с длительным пребыванием больного на койке. Основным методом операции являлись обширные торакопластики, иногда с удалением всех ребер.

Они сопровождались довольно высокой Смертностью, и, кроме того, пугали больных своими косметическими последствиями. В связи с этим больные неохотно шли на операцию, ибо терапевты при помощи пункций и промывания плевральной полости могли обеспечить им сносное существование в течение многих месяцев, а иногда и лет.

Этиология эмпием

У большинства больных эмпиемы являются следствием искусственного пневмоторакса.

При введении воздуха в плевральную полость часто возникает реактивный выпот, который легко рассасывается, но может и нагноиться, если при пункциях не соблюдается асептика.

Чаще всего пневмоплеврит развивается при проникновении инфекции в плевральную полость из ткани легкого, если патологический очаг в нем расположен близко к плевре.

При отсутствии Пневмоторакса в таких случаях образуются сращения. Натяжение спаек и периодическое изменение давления в плевральной полости способствуют проникновению микроорганизмов. Торакокаустики также осложняются пневмоплевритами, особенно если они очень травматичны.

Разрыв каверны или спонтанный пневмоторакс почти всегда приводит к развитию эмпиемы.

Туберкулез легких в ранних стадиях часто сопровождается небольшим выпотом в плевральной полости, который вызывается коллатеральным плевритом. Сравнительно редко эксудат нагнаивается и развивается эмпиема. Наоборот, при высыпании туберкулезных бугорков на самой плевре нагноение, развивается, как правило.

Наконец, при широком Распространении оперативных вмешательств на легких приходится часто иметь дело с эмпиемами, возникающими как их осложнение.

Оглавление темы «Осложнения и течение кавернотомии. Эмпиема плевры»:

Эмпиема плевры (Гнойный плеврит)

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

1. Односторонняя или двусторонняя

2. Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)

3. Базальная или парамедиастинальная

1. Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии

2. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией

3. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости

1. Острая (длительность заболевания — до 8 нед)

2. Хроническая (длительность — более 8 нед)

По количеству выпота различают малый пиоторакс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200–500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500–1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).

Частота — около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.

Симптомы Эмпиемы плевры (Гнойного плеврита) :

Острая эмпиема плевры. Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища.

Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха. Одышка. Нарушение ого дрожания или отчётливая эгофония.

Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса–Дамуазо–Соколова. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким.

Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

Причины Эмпиемы плевры (Гнойного плеврита) :

Возбудители:стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы.

Прямой путь проникновения инфекции :

1. Травма лёгкого

2. Ранения грудной клетки

3. Разрыв пищевода

4. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны

7. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)

9. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки

12.Остеомиелиты рёбер и позвонков

Непрямой путь проникновения инфекции:

3. Абсцессы печени

4. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки

5. Идиопатическая эмпиема.

Лечение Эмпиемы плевры (Гнойного плеврита) :

Лечение основного заболевания.

Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании.

Расправление лёгкого применением постоянной аспирации.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

Острая эмпиема плевры (ведение плевральной полости)

Особым является вопрос о ведении самой плевральной полости. После произведенного дренирования плевральную полость необходимо отмыть до чистых вод антисептическим раствором. Затем в плевральную полость вводят антибиотики, растворенные в 20—30 мл 0,25 % раствора новокаина.

При значительна отделении гноя в течение (первых суток можно повторить промывание плевральной полости с введением антибиотиков. Со 2-х суток массивного промывания производить не следует, так как основной задачей к этому времени являемся полное расправление легкого и его фиксация.

Массивное промывание будет препятствовать образованию шаек и фиксации легкого. Промывание плевральной полости и дренажа производят ежедневно путем прокалывания дренажа толстой иглой приблизительно на расстоянии 5—6 см от грудной клетки и введения через нее антисептических растворов по направлению к плевральной полости, не пережимая дренаж дистальнее места прокола.

При этом достигается отхождение гноя из плевральной полости и промывание дренажных трубок. Для повторного промывания достаточно 100— 150 мл антисептического раствора.

Легкое может не расправляться полностью по следующим основным причинам:

«Детская торакальная хирургия», В. И.Стручков

Источник: http://academyexperts.ru/promyvanie-plevralnoj-polosti-pri-empieme-plevry/

Эмпиема плевры — справочник по болезням

Промывание плевральной полости при эмпиеме плевры

мед.

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите. Классификация

● По локализации

● Односторонняя или двусторонняя

● Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями) и тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)

● Назальная или пара-медиастинальная

● По причине

● Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии

● Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией

● Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости

● По течению

● Острая (длительность заболевания — до 8 нед)

● Хроническая (длительность — более 8 нед). Этиология

● Возбудители:

● стафилококки

● пневмококки

● факультативные и облигатные анаэробы

● Прямой путь проникновения инфекции

● Травма лёгкого

● Ранения грудной клетки

● Разрыв пищевода

● Пневмония

● Туберкулёз

● Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)

● Бронхоэктазы

● Резекция лёгких

● Пневмоторакс

● Непрямой путь проникновения инфекции

● Поддиафрагмальный абсцесс

● Острый панкреатит

● Абсцессы печени

● Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки

● Идиопатическая эмпиема.

.

Патогенез

● Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота

● Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема

● Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

.

Патоморфология

● Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры

● Отложение фибрина

● Накопление жидкости в плевральной полости

● Утолщение плевры, образование шварт

● Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

.

Клиническая картина

● Острая эмпиема плевры

● Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища

● Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха

● Одышка

● Нарушение ого дрожания или отчётливая эгофония

● Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эмиса-Дамуазо-Соколова

● Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота

● Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким

● Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу

● Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

● Хроническая эмпиема плевры

● Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической

● Кашель с отхождением гнойной мокроты

● Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз

● Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

.

Лабораторные исследования

● Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ

● Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины -0,5-2,0. проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15). Специальные исследования

● Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах

● Лабораторное исследование аспирированной жидкости

● Бактериоскопия мазка с окраской по Грому

● Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся)

● Определение рН — при эмпиеме рН менее 7,2

● Рентгенологическое исследование

● Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота

● Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище.

.

Дифференциальная диагностика

● Перелом ребра

● Рёберный хондрит

● Компрессия межрёберного нерва

● Опоясывающий лишай

● Острый бронхит

● Патология ССС и пищевода.

.

Лечение:

Общие принципы

● Раннее полное удаление экссудата из

плевральной полости с помощью пункции или при дренировании

● Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК

● Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия

● Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией

● Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию. Хирургическое лечение

● Острые эмпиемы

● Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого

● Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости

● При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

● Хроническая эмпиема

● Дренирование плевральной полости с активной аспирацией и промыванием полости антисептическими препаратами. Одновременно проводят. ЛФК

● При неэффективности этих мероприятий показана декортикация лёгкого или торакопластика с тампонадой полости мышечным лоскутом

● При бронхоплевральном свище применяют тампонаду бронха мышцей на ножке.

.

Осложнения

● Перфорация

● В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей

● Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки

● Септикопиемия. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

.

Синонимы

● Гнойный плеврит

● Пиоторакс.

См. также: Плеврит

МКБ J86 Пиоторакс

Литература: Лечение острых эмпием плевры. Шойхет ЯН, Цеймах ЕА. Барнаул, 1996

Источник: Справочник-путеводитель практикующего врача на Gufo.me

Источник: https://gufo.me/dict/diseases/%D0%AD%D0%9C%D0%9F%D0%98%D0%95%D0%9C%D0%90_%D0%9F%D0%9B%D0%95%D0%92%D0%A0%D0%AB

Эмпиема плевры Эмпиема плевры –

Промывание плевральной полости при эмпиеме плевры

Обратно

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры – воспаление плевральных листков с накоплением гноя между ними. По характеру возбудителя воспаления различают специфическую (туберкулезную, актиномикотическую) и неспецифическую эмпиему плевры.

Среди возбудителей неспецифической эмпиемы плевры превалируют стафилококки, стрептококки, протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, которые преимущественно находятся в ассоциации с неклостридиальной анаэробной микрофлорой (более чем в 50% случаев): фузобактериями, бактероидами, пептококками, пептострептококками.

Различают первичную и вторичную эмпиему плевры. На практике чаще встречается вторичная, которая является осложнением какого-либо другого гнойного воспаления – пневмонии, абсцесса или гангрены легкого, остеомиелита ребер, медиастинального лимфаденита.

При первичной эмпиеме плевры инфекция попадает в плевральную полость при травме груди, резекции легких, реже гематогенно при сепсисе.

Классификация эмпием плевры.

По клиническому течению: 1. Острые (до 3 месяцев). 2. Хронические (свыше 3 месяцев).

По наличию деструкции легкого:

1. Эмпиема без деструкции легкого (простая). 2. Эмпиема с деструкцией легкого. 3. Пиопневмоторакс.

По сообщению с внешней средой:

1. Закрытые. 2. Открытые: – с бронхоплевральным свищем; – с плеврокожным свищем; – с бронхоплевральнокожным свищем; – с решетчатым легким; – с другим полым органом.

По распространенности:

1. Ограниченные (чаще осумкованные спайками). 2. Субтотальные. 3. Тотальные.

Клиническая картина.

Клинические проявления острой эмпиемы зависят от распространенности гнойного процесса, вирулентности микрофлоры, степени деструкции легочной ткани, реактивности больного, а также от своевременности и полноценности проводимого лечения (Рис. 2.3.).

В большинстве случаев заболевание протекает на фоне дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, которые обусловлены полным или частичным спадением легкого, смещением средостения, сдавлением крупных сосудов и нарастающей эндогенной интоксикацией. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-39°С, ознобов и усиленного потоотделения.

Больных беспокоят интенсивные боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, общее недомогание, отсутствие аппетита, кашель, при закрытых эмпиемах сухой, с большим количеством гнойной мокроты – при наличии бронхоплеврального свища. При этом количество мокроты увеличивается в положении больного на здоровом боку.

При объективном обследовании отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, одышка. Грудная клетка на стороне поражения становится бочкообразной со сглаженными межреберьями. Перкуторно отмечается притупление легочного звука в нижних отделах и коробочный звук выше горизонтальной линии жидкости.

Аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов. При закрытой эмпиеме, при отсутствии воздуха в плевральной полости и сращений, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиаса-Дамуазо, а над зоной тупости отмечается тимпанический звук (признак Шкоды).

В крови отмечается лейкоцитоз, достигающий 20х109/л, изменения лейкоцитарной формулы – выраженный нейтрофилез с нейтрофильным сдвигом влево. СОЭ увеличивается до 40-70 мм/ч. Лейкоцитарный индекс интоксикации повышается до 8-10 и более.

Диагностика.

Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затенение, смещение средостения в здоровую сторону. При пиопневмотораксе верхняя граница жидкости становятся горизонтальной. Над уровнем жидкости определяется воздушная полость.

В зависимости от степени коллапса легкого различают ограниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс.

При ограниченных эмпиемах плевры для уточнения формы, размеров, наличия бронхиальных свищей проводят плеврографию – введение водорастворимых контрастных веществ в полость эмпиемы с помощью пункции или через фистулу при наличии плеврокожного свища.

В последние годы в диагностике острых и хронических эмпием плевры все большее распространение получает ультразвуковое исследование, особенно при осумкованных, ограниченных эмпиемах, когда скопления жидкости маскируются массивными плевральными швартами и оказываются недоступными для рентгенологического распознавания.

В ряде случаев при отграниченной гнойной полости возможно выполнение пункции и дренирования ее под контролем ультразвука. В трудных для диагностики ситуациях в первую очередь для выявления деструкции в легком используют компьютерную томографию.

Одним из обязательных этапов диагностики эмпиемы плевры является диагностическая пункция плевральной полости. Она позволяет окончательно установить этиологическую причину накопления выпота в плевральной полости – геморрагический при раке легкого, гной при туберкулезе, актиномикозе, неспецифической эмпиеме. Цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследования содержимого плевральной полости является обязательным.

Лечение эмпиемы плевры включает:

1. Полноценную аспирацию гноя и санацию плевральной полости, которые при ограниченных эмпиемах достигаются регулярными пункциями, аспирациями гноя, промываниями полости эмпиемы антисептиками и введением антибиотиков; при открытых, тотальных и субтотальных эмпиемах – дренированием и промыванием полости эмпиемы. 2. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого (дренирование с активной аспирацией, при наличии бронхиального свища – с временной окклюзией бронха, или дренирование по Бюлау). 3. Массивную антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы). 4.Детоксикационную терапию. 5.Иммунокорригирующую терапию. 6. Общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и систем. Местное лечение эмпиемы плевры в значительной степени зависит от распространенности и локализации инфекционного процесса, вирулентности микроорганизмов, особенностей клинического течения заболевания, наличия инородных тел и сообщения бронхов с плевральной полостью, а также других факторов. Лечение обычно начинают с отсасывания гноя из плевральной полости, т. е. аспирационным методом. В дальнейшем, при недостаточной эффективности аспирационного метода, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. Аспирацию экссудата производят либо через достаточно толстую иглу, либо через катетер, который может находиться в плевральной полости в течение достаточно длительного времени. Следует отметить, что применение плевральных пункций оказывается эффективным при ограниченных пристеночных эмпиемах, сохранении герметичности раны грудной стенки и отсутствии сообщения бронхов с плевральной полостью. В большинстве случаев предпочтение отдают закрытому дренированию плевральной полости без активной аспирации (сифон-дренаж) или с активной аспирацией. Это связано с возможностью постоянной и более полной аспирации гнойного содержимого, удобствами борьбы с местной инфекцией и созданием с помощью активной аспирации условий для расправления легкого, ликвидации остаточной полости. Возможны следующие основные варианты санации плевральной полости: пассивное дренирование с фракционным лаважем; постоянная активная аспирация с фракционным лаважем или непрерывное промывание полости. Однако наиболее эффективным приемом лечения острой эмпиемы плевры является фракционный лаваж или непрерывное промывание полости в сочетании с активной аспирацией. Точку для пункции или дренирования полости плевры определяют на основании многоосевой рентгеноскопии. Сроки нахождения дренажной трубки в плевральной полости во многом зависят от быстроты расправления легкого и прекращения отделения гноя, но в среднем составляют 2-3 недели. При лечении эмпиемы плевры отсасывают по возможности весь экссудат. При наличии густого гноя, пленок фибрина или казеозных масс применяют протеолитические ферменты, способствующие разжижению вязкого гноя, лизису напластований фибрина на плевральных листках и потенцирующему действию антибиотиков. Наряду с ферментами в полость плевры вводят растворы антибиотиков, которые подбирают с учетом характера и чувствительности выделенной из экссудата микрофлоры. У больных с острым гнойным плевритом такое лечение обычно уже через 2-3 недели приводит к прекращению накопления экссудата в плевральной полости, улучшению общего состояния, ликвидации явлений интоксикации и в конечном итоге к выздоровлению.

Если не удается добиться облитерации полости и расправления легкого, формируется хроническая эмпиема плевры. В этих случаях единственно эффективным методом лечения является оперативное вмешательство – плеврэктомия с декортикацией легкого, а при наличии деструкции в легком, бронхоэктазов – резекция легкого.

Обратно

Источник: http://www.fesmu.ru/www2/PolTxt/U0010/pulmcl/6/empiema1.htm

Эмпиема плевры

Промывание плевральной полости при эмпиеме плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – острое гнойное воспаление висцерального и париетального листка плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.

В этиологии эмпиемы плевры имеют значение как первичные заболевания, при которых гнойная инфекция вторично поражает плевру, так и микрофлора, преобладающая при эмпиеме плевры. Из возбудителей наиболее часто выделяют стрептококк (до 90% у взрослых) и пневмококк (до 70% у детей).

Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцесса легкого, прорыв которого в плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса. В других случаях инфекция может проникнуть в плевру и по лимфатическим путям, при пневмониях. В настоящее время при лечении антибиотиками пневмонии осложняются острым плевритом в 0,5-1 % случаев.

Гангрена легкого также иногда приводит к развитию острого плеврита, в таких случаях развивается гнилостный плеврит.

Раны, проникающие в плевру и сопровождающиеся гемопневмотораксом, могут осложниться острым плевритом.

Связь плевры по лимфатическим путям с органами брюшной полости может привести к развитию острого плеврита при холецистите, аппендиците, панкреатите, перитоните. Острым гнойным плевритом болеют люди всех возрастов.

Классификация эмпиемы плевры

Различают несколько классификаций эмпиемы плевры:

  • По возбудителю: стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, смешанные, туберкулезные.
  • По расположению гноя:
    • свободные, тотальные;
    • осумкованные – многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые);
  • По патолого-анатомической характеристике:
    • гнилостные;
    • гнилостно-гнойные;
  • По тяжести клинической картины:
    • септические;
    • тяжелые;
    • средние;
    • легкие.

Симптомы эмпиемы плевры

Эмпиема плевры наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого), осложнением которого явилась эмпиема плевры. Заболевание обычно начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании и кашле.

Отмечается появление или усиление сухого кашля, температура поднимается до 39-40 °С, пульс становится частым, мягким. Дыхание поверхностное, частое. Появляется одышка. Больной принимает полусидячее положение и, опираясь на край кровати руками, включает добавочные дыхательные мышцы, стремясь углубить дыхание.

При осмотре больного, после того как с него снята рубашка, видно, что та половина грудной клетки, где протекает процесс, несколько увеличена, межреберья расширены и она отстает при дыхании. При ощупывании отмечается ослабление ого дрожания на стороне поражения.

В выраженных случаях при перкуссии и аускультации можно получить объективные признаки плеврита: при перкуссии отмечается тупость, усиливающаяся книзу. Граница тупости сзади обычно выше, спереди ниже (линия Демуазо).

Выше и медиальнее тупости отмечается ясный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.

Сердечная тупость оказывается смещенной экссудатом в здоровую сторону, при этом степень смещения зависит от количества гноя. При левосторонних плевритах, при большом: количестве выпота диафрагма опускается вниз, в связи с чем исчезает пространство Траубе.

Симптомом эмпиемы плевры при аускультации, в зоне притупления, является полностью отсутствие дыхательных шумов. Выше притупления можно услышать ослабленное дыхание и шум трения плевры. Все это, с отмеченным ранее отсутствием ого дрожания, позволяет установить наличие жидкости в плевральной полости.

Диагностика эмпиемы плевры

Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое, исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов.

Изменения состава крови при остром гнойном плеврите значительны: лейкоцитоз достигает 20-30-Т/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40-70 мм/час.

Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет установить характер выпота и провести бактериологическое исследование его. Пункцию обычно производят в положении больного сидя.

Место пункции заранее определяют на основании физикального исследования и рентгенологических данных. Всегда стараются удалить возможно большее количество плеврального содержимого.

Пункцию заканчивают промыванием плевральной полости антисептическим раствором фурацили на 1 : 5000 или растворами антибиотиков.

Полученную при пункции жидкость подвергают специальным исследованиям: цитологическому, бактериологическому, определяют содержание белка. Для выяснения состояния коллабированного легкого пользуются бронхографией и селективной ангиопульмонографией. Бронхография устанавливает деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов и бронхо-плевральных свищей.

Из функциональных методов при диагностике эмпиемы плевры наиболее важное значение имеет спирография, электрокардиография и определение вентиляции и кровообращения в каждом легком с помощью радионуклидных методов.

Лечение эмпиемы плевры

Лечение эмпиемы плевры начинают аспирационным методом, то есть отсасыванием гноя из плевральной полости. Одновременно проводится общеукрепляющая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, дыхательная гимнастика, рациональное высококалорийное питание.

Аспирацию экссудата производят либо через достаточно толстую иглу, либо через катетер, который может оставаться в плевральной полости длительное время.

По возможности отсасывается весь гной, полость промывается раствором фурацилина или риванола, а затем в нее вводят протеолитические ферменты – трипсин или химопсин в дозе 20-30 мг.

Хороший эффект оказывает введение стрептазы и антибиотиков, подобранных с учетом характера и чувствительности выделенной из экссудата микробной флоры.

При остром пиопневмотораксе трудно рассчитывать на успех пункционной терапии, и в плевральную полость лучше сразу ввести катетер ближе к дну полости эмпиемы, что намечается во время рентгеноскопии и уточняется во время пункции.

Оперативное лечение эмпиемы плевры показано при больших бронхо-плевральных свищах, при явно определяемом абсцессе, каверне, при хронической эмпиеме, когда добиться расправления легкого уже невозможно.

Операцией выбора является межреберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, хорошим промыванием полости растворами антибиотиков и введением, двух дренажей для последующего закрытого лечения.

Вторым вариантом оперативного лечения является резекция трех-четырех ребер на протяжении 12-15 см с образованием в грудной стенке широкого “окна” в плевральную полость, которую затем заполняют тампонами с мазью Вишневского. Тампоны не удаляют возможно дольше – до 10-12 дней.

В дальнейшем тампоны меняют, уменьшая их количество и величину по мере уменьшения полости за счет западания грудной стенки, развития грануляционной ткани и расправления легкого. При небольших полостях такая операция может привести к полному излечению.

Поэтому для ликвидации остаточной полости приходится производить дополнительную торакопластику и мышечную пластику.

Излечение хронической эмпиемы плевры достигается только хирургическим путем – полное удаление мешка эмпиемы – плеврэктомия с декортикацией легкого. Выполняется она одномоментно и не сопровождается тяжелой деформацией грудной клетки. При необходимости удаление мешка эмпиемы сочетается с различными вариантами резекции легкого.

Источник: http://site-zdorovie.ru/bolezni/empiema-plevri-lechenie-i-simptomi-empiemi-plevri.htm

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий