Особенности аускультативной картины сердца у детей

Аускультация сердца у детей и взрослых

Особенности аускультативной картины сердца у детей

Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента — стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.

Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.

Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

  • личный осмотр пациента;
  • пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
  • перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
  • аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

  • оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
  • отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
  • расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
  • пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
  • у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

  • определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
  • положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Особенности аускультативной техники

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Можете также почитать:Причины шума в сердце у новорожденного

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

  • при утомлении врача;
  • в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Стандартная техника аускультации сердца

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта

Очередность аускультации:

  • в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
  • справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
  • слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
  • над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
  • в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

  • над всей грудиной;
  • слева в подмышечной впадине;
  • на спине в межлопаточном пространстве;
  • на шее в области сонных артерий.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду.

Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание.

Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:

  • оценить происхождение по сравнению с нормой;
  • предположить причины нарушений;
  • провести характеристику.

Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

  • работа предсердий;
  • мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
  • клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
  • сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

  • глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
  • тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
  • слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
  • громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
  • раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Визуально зарегистрировать шумы и тоны можно с помощью фонокардиограммы (нижняя линия), она обязательно пишется вместе с ЭКГ

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Почему в сердце шум?

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

  • нежный,
  • слабый,
  • грубый,
  • свистящий,
  • шипящий,
  • воющий,
  • «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

  • систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
  • диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Акушеры используют старую модель стетоскопа

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

  • если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
  • при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
  • при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

  • благополучие течения и срок беременности;
  • тепло или холод;
  • заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

  • в период новорожденности тоны могут быть глухими;
  • «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
  • с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
  • шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
  • с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
  • функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Источник: https://icvtormet.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca-detey-vzroslyh

Аускультация сердца

Особенности аускультативной картины сердца у детей

Выслушиваниеребенка производится в вертикальном,горизонтальном и в положении на левомбоку. Врач обычно располагается с правойстороны от больного.

Точки и порядок аускультации

1- область верхушечного толчка (выслушиваниезвуковых явлений с митрального клапана)

2 – 2 межреберье справа у края грудины(выслушивание звуковых явлений с аорты)

3- 2 межреберье слева у края грудины(выслушивание звуковых явлений с клапановлегочной артерии)

 4-  нижняя треть грудины у мечевидногоотростка, несколько правее от среднейлинии (проекция трехстворчатого клапана)

5-точка С.П.Боткина – место прикрепления3-4 ребра к левому краю грудины или третьемежреберье (здесь хорошо прослушиваетсявся область сердца, а  также сосудышеи справа и слева). Такая последовательностьаускультации обусловлена частотойпоражения клапанов сердца.

Некоторые правила аускультации:

А.Ввиду того, что дыхательные шумы мешаютвыслушивать у больного явления состороны сердца, то рекомендуетсявыслушивать больного в период задержкидыхания – после глубокого вдоха ипоследующего выдоха (у старших детей);

Б.Первоначально необходимо оценить тонысердца, их соотношение в разных точках,после чего обращают внимание на наличиеили отсутствие шумов сердца. Первый тонсоответствует пульсовому удару насонной артерии или верхушечному толчку.Кроме того, обычная пауза между первыми вторым тонами короче, чем между вторыми первым;

В.При выслушивании шума необходимоотметить следующие его свойства: тембр,силу, в какую фазу деятельности сердцаон слышен (систолический или диастолический),какую часть систолы или диастолы онзанимает, связь его с тонами сердца, атакже изменение его при переменеположения тела или при нагрузке;

Г.Все звуковые явления желательноизобразить графически.

Удетей грудного возраста, особенно уноворожденных, тоны сердца несколькоослаблены, в возрасте 1,5 – 2 лет онистановятся отчетливее и в остальныепериоды детства всегда относительногромче, чем у взрослых.

У детей 1-ого годажизни первый тон у основания сердцагромче, чем второй, что обьясняетсянизким кровяным давлением и относительнобольшим просветом сосудов; к 12 – 18месяцам сила первого и второго тонов уоснования сердца сравниваются, а с 2,5 –3 лет начинает, так же как и у взрослых,превалировать второй тон.

У верхушкисердца первый тон у детей всех возрастныхгрупп громче второго, и только в первыедни жизни они почти одинаковы. 

Привыслушивании больного с заболеваниемсердца врач не ограничиваетсяаускультацией  его в пяти указанныхточках, а перемещает стетоскоп по всейобласти сердца, а затем передвигает егов подмышечную, подключичную, надчревнуюобласти, а также на спину.

Приоценке результатов аускультации сердцау больного ребенка оцениваются особенностисердечных тонов и шумов. У детей споражением ССС отдельные тоны могутусиливаться или ослабляться.

Так,усиление (акцент) первого тона надверхушкой сердца может выслушиватьсяпри сужении левого предсердно -желудочкового отверстия (при этомусиливается звучание склерозированногоучастка двухстворчатого клапана) , атакже при пароксизмальной тахикардии.

Усилениевторого тона над аортой регистрируетсяпри напряженной деятельности левогожелудочка, энергичном закрытии клапановаорты, отмечаемом при артериальнойгипертензии, иногда в пубертатный периоду здоровых подростков.

Акцентвторого тона над легочной артерией –признак энергичного захлопыванияклапана этого сосуда, усиленногосокращения правого желудочка.

Этотаускультативный признак выявляетсяпри открытом артериальном протоке,стенозе и недостаточности двухстворчатогоклапана, дефектах межпредсердной имежжелудочковой перегородок, склерозелегочной артерии, обширном пульмофиброзе,миокардитах, протекающих с явлениямизастоя в малом круге кровообращения.

Акцентированиеобоих тонов является признаком усиленнойработы здорового сердца при физическихнагрузках, значительном психоэмоциональном возбуждении.

Ослаблениесердечных тонов выявляется при ожирении,выпотном перикардите, эмфиземе легких,коллапсе, значительном истощенииребенка, сердечной недостаточности.Ослаблены тоны сердца и у здоровых детейв первые месяцы жизни.

Поражение сердцаможет сопровождаться ослаблением одноготона: слабость первого тона у верхушкирегистрируется при недостаточностиклапанов аорты, слабость второго тонанад аортой – при клапанном стенозеаорты.

Следует отметить, что интенсивностьслухового восприятия тонов сердцазависит и от техники выслушивания: приусиленном надавливании стетоскопом нагрудную клетку ребенка звучность тоновсердца ослабляется.

Раздвоениетонов сердца – признак неодновременногосокращения правого и левого желудочков, а также несинхронного захлопыванияклапанов,  отмечаемых при блокадеатрио-вентрикулярного узла, одной изножек пучка  Гиса, миокардитах, порокахсердца и других поражениях этого органа.Может раздваиваться как первый, так ивторой тон. Раздвоение тонов сердцаотмечается и у некоторых здоровых детейв связи с изменением ударного объемаправого и левого желудочков во времявдоха и выдоха.

Вкардиологии детского возраста большоедиагностическое значение имеют  шумысердца. В зависимости от интенсивностивыделяют шесть степеней  сердечныхшумов: 1 – нежный непостоянный; 2 – нежныйпостоянный; 3 – умеренный; 4 – грубый,громкий; 5 – очень громкий; 6 – громкийнастолько, что слышен без стетоскопа.

Громкостьшума зависит от величины отверстиямежду двумя полостями или диаметратрубки, соединяющей  их. Чем ширеотверстие, чем больше диаметр трубки,тем громче шум. Однако при резкомувеличении отверстия шум может невыслушиваться в связи с уменьшениемскорости кровотока, напр., при трехкамерномсердце.

У больных с сердечнойнедостаточностью, в связи с уменьшением сократительной способности миокарда,шум,  обусловленный пороком, такжеможет ослабевать и даже исчезнуть. Присужении отверстий до определенногодиаметра громкость шума можетувеличиваться.

В то же время при оченьузком отверстии (1мм)шум не формируется.

Высоташума сердца зависит от частоты колебанийтела, издающего звук. Чем оно тоньше иэластичнее, тем выше звук. На высотушума влияет и скорость кровотока. Чемона больше, тем выше шум.

Тембршумов сердца зависит от их частотногосостава и примеси к основным звукамобертонов, т.е. дополнительных тональныхкомпонентов, а также от того, какиеструктурные отделы сердца приводятсяв состояние вибрации. В связи с этимразличают шумы мягкие, дующие, свистящие,гудящие, шипящие, воющие, рокочущие,скребущие, жужжащие, пилящие, шуршащиеи др.

На тембр шума влияет скоростькровотока. При ее увеличении шумстановится более мягким. Особую группусоставляют музыкальные шумы сердца,определяемые как шумы писка, певучие,свистящие, жужжащие.

Их возникновениесвязывают с регулярными колебаниямигладких, эластических структур сердцапри турбулентном токе крови, приизмененных, удлиненных хордах, вялосвисающих и пересекающих струю крови.

Продолжительностьшумов может быть различной: от небольшой(0,1 с) до значительной, когда шум занимаеттреть, половину и даже всю систолу, апри некоторых заболеваниях (открытыйартериальный проток) – всю систолу идиастолу. Продолжительность егоувеличивается при усилении кровотока.

Локализацияшума в сердечном цикле бывает различной.Он может располагаться в начальной,средней и конечной частях систолы, вначальной, средней и пресистолическойчастях диастолы.

Локализациямаксимальной выраженности – эпицентршума зависит от места его формированияв сердце и проводимости из полостисердца и крупных сосудов на поверхностьгрудной клетки.

Локализация эпицентрашумов в месте аускультации позволяетсвязывать возникновение их с поражениемсоответствующего клапана.

При поражениикрупных сосудов эпицентр шума можетперемещаться на сосуды  шеи, внадключичную и яремную ямку, на спину,в надчревную область и т.п.

Проводимостьшумов сердца имеет важное значение, таккак позволяет дифференцировать шумы взависимости от их генеза, местаформирования, характера и значения впатологии сердца.

Они могут не проводитьсяили проводятся на другие точки выслушиваниясердца, за его пределы – в подмышечныеобласти, область спины и сосуды шеи.

Функциональные и физиологические шумыотличаются малой проводимостью, чащевыслушиваются на ограниченном участкесердца.

Шумысердца изменяются при воздействиислучайных или специально применяемыхфакторов.

Наих выраженность влияют перемена положениятела  (горизонтальное, вертикальное,на правом, левом боку, наклон туловищавперед), фазы дыхания (вдох, выдох), подьемконечностей, опускание головного концакровати), специальные пробы (Вальсальвы),пробы с различными медикаментами,влияющими на гемодинамику

Источник: https://studfile.net/preview/5723097/page:4/

Цель проведения

С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:

  • пороки развития (врожденные/приобретенные);
  • миокардиты;
  • перикардиты;
  • анемии;
  • дилатация или гипертрофия желудочков;
  • ишемия (стенокардия, инфаркт).

Фонендоскоп регистрирует звуковые импульсы по время сокращений миокарда, называемые тонами сердца. Описание их силы, динамичности, длительности, степени звучания, места формирования является важным аспектом, так как каждое заболевание имеет специфическую картину. Это помогает врачу предположить заболевание и направить больного в специализированный стационар.

Точки для выслушивания клапанов сердца

В спешке нельзя проводить аускультацию сердца. К ней приступают после беседы с больным, осмотра, изучения его жалоб и истории заболевания.

При наличии симптомов поражения миокарда (боли за грудиной, одышка, сдавление грудной клетки, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек») проводят тщательное обследование сердечной области. Грудную клетку выстукивают для выяснения границ сердца.

Пальпаторное исследование позволяет установить наличие или отсутствие  дрожи грудной клетки или сердечного горба.

Точки выслушивания при аускультации сердца совпадают с анатомической проекцией на грудную клетку клапанов. Существует определенный алгоритм того, как слушать сердце. Он имеет следующую очередность:

  • левый предсерно-желудочковый клапан (1);
  • аортальный клапан (2);
  • клапан легочного ствола (3);
  • правый предсердно-желудочковый клапан (4);
  • добавочная точка для клапана аорты (5).

Имеется еще 5 дополнительных точек аускультации. Прослушивание в их проекциях считается целесообразным при определении патологических звуков сердца.

Аускультацию митрального клапана проводят в области верхушечного толчка, который пальпируется ранее. В норме он располагается в 5 межреберье кнаружи от сосковой линии на 1,5 сантиметра.

Тоны клапана сердца между левым желудочком и аортой выслушиваются во втором межреберном промежутке по правому краю грудины, а клапан легочного ствола – в этом же проекции, но слева. Исследование трехстворчатого клапана проводят в районе мечевидного отростка грудины.

Дополнительная точка Боткина-Эрба позволяет в полном объеме оценить звучание клапана аорты. Для его выслушивания фонендоскоп ставится в третьем межреберном промежутке с левого края грудины.

Студенты мединститутов на цикле терапии изучают методику аускультации сердца в норме и при патологии. Для начала обучение проводиться на манекене, а затем непосредственно на пациентах.

Приемы, помогающие провести обследование правильно

Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит.

Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования.

При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.

Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:

  • При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.
  • При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
  • При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
  • При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.

При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.

Трактовка результатов

При аускультации определяются нормальные или патологические сердечные тоны и шумы. Их наличие требует дальнейшего изучения при помощи стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования (фонокардиограмма, ЭКГ, Эхо-КГ).

Для человека физиологично появление двух главных тонов (1, 2) при аускультации. Существуют также дополнительные сердечные тоны (3, 4), которые можно выслушать при патологии или в определенных условиях.

При наличии патологического звука, терапевтом пациент направляется к кардиологу. Он изучает их локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.

Первый тон возникает во время сокращения желудочков и состоит из четырех компонентов:

  • клапанный – движение створок предсердно-желудочковых клапанов (митральный, трикуспидальный);
  • мышечный – сокращение стенок желудочков;
  • сосудистый – колебательные движения стенок легочного ствола и аорты;
  • предсердный – сокращение предсердий.

Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.

Характеристику второго тона проводят у основания сердца. Его формируют 2 компонента – сосудистый (колебание стенок магистральных сосудов) и клапанный (движение створок клапанов аорты и легочного ствола) в момент расслабления сердечной мышцы. Он имеет высокий тембр, по сравнению с первым тоном.

Стремительное заполнение желудочков кровью колеблет их стенки и создает звуковой эффект, называемый третьим тоном.

Часто он может выслушиваться в молодом возрасте. Четвертый тон определяется по окончанию фазы расслабления сердца и началу сокращения предсердий благодаря быстрому заполнению кровью полостей желудочков.

При определенных условиях у людей изменяются характеристики тонов (усиление, раздвоение, ослабление, расщепление). Поводом для усиления тонов может быть внесердечная патология:

  • заболевания дыхательной системы с изменением размеров легких;
  • заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);
  • пузырь с газом большого размера в желудке;
  • плотность скелета человека (дети и пожилые люди).

Увеличение работы сердца, при нагрузке или повышении температуры тела, обуславливает усиление звучания за счет компенсаторного сердцебиения. Ослабление тонов указывает на внесердечную патологию при большой жировой прослойке, увеличении воздушности ткани легких, наличии экссудативного плеврита.

Изменения сердечных тонов при патологии

Изменение звучания первого тона может возникать при следующих заболеваниях:

  • Усиление – стеноз обоих предсердно-желудочковых клапанов, тахикардия.
  • Ослабление – гипертрофия левого желудочка, недостаточной сердца, миокардиты, кардиосклероз, недостаточность предсердно-желудочковых клапанов.
  • Раздвоение – нарушение проводимости (блокады), склеротическое изменение стенок аорты.

Следующая патология вызывает вариацию звучания второго тона:

  • Усиление справа во втором межреберном промежутке – гипертоническаяболезнь, атеросклероз сосудов.
  • Усиление слева во втором межреберье – поражение легких (пневмосклероз, эмфизема, пневмонии), пороки левого артиовентрикулярного клапана.
  • Раздвоение – стеноз левого атриовентрикулярного клапана.
  • Ослабление на легочной артерии – пороки легочного клапана.
  • Ослабление на аорте – аномалии клапана аорты.

Достаточно сложно различить раздвоение/расщепление основных тонов сердца с появлением дополнительных. При повреждении миокарда может возникать «ритм галопа».

Он характеризуется присоединением к основным третьего тона. Его появление обусловлено растяжением стенок желудочков, поступающим объемом крови из предсердий, при ослаблении миокарда.

Ритм может быть услышан непосредственно ухом у больного, лежащего на левом боку.

«Ритм перепела» – патологическое звучание сердца, включающее хлопающий 1 тон, 2 и добавочный тоны. Ритм имеет большую площадь выслушивания, он проводится от верхушки сердца до его основания и в район подмышки.

Принципы аускультации сердца у детей

Точки выслушивания клапанов сердца у детей и порядок его проведения не отличаются от взрослых. Но возраст больного имеет значение. Для детей характерно наличие следующих особенностей аускультативной картины:

  • Присутствие акцента 2 тона над легочной артерией в младшем школьном возрасте;
  • Наличие 3, 4 тонов.
  • Определение «кошачьего мурлыканья» в 12-15 лет.
  • Изменение границ сердца (в центильных таблицах можно узнать нормы для каждого возраста и пола).

У новорожденных определение шумов и неправильных тонов сердца свидетельствует о врожденных пороках развития. Их раннее выявление и оказание помощи увеличивает прогноз выживания таких пациентов. Патологию сердца определяют еще в периоде внутриутробного развития плода по данным УЗИ.

Преимущества и недостатки метода

Основными методами обследования больных еще со времен Гиппократа считаются перкуссия, аускультация и пальпация. Благодаря им можно предположить наличие какой-либо патологии сердца. Преимуществом аускультации является ее простота и высокая специфичность.

Но только по услышанной картине нельзя дать точное заключение о диагнозе. Главным недостатком метода является субъективная оценка врачом тонового звука. При этом нельзя прослушать, что услышал доктор. В медицине появились цифровые фонендоскопы, способные записывать аудиосигналы хорошего качества. Однако их стоимость очень высока, что не позволяет их внедрить в практику.

Источник: https://MirKardio.ru/raspoznanie/auskultaciya-serdca.html

Сердечно – сосудистая система

Особенности аускультативной картины сердца у детей

394. Средняя частота сердечных сокращений у доношенного новорожденного в покое составляет:

1) 90 в 1 мин

2) 100 в 1 мин

3) 130 в 1 мин *

4) 160 в 1 мин

395. Средняя частота сердечных сокращений у ребенка в 1 год в покое составляет:

1) 100 в 1 мин

2) 120 в 1 мин *

3) 140 в 1 мин

4) 160 в 1 мин

396. Средняя частота сердечных сокращений у ребенка в 5 лет в покое составляет:

1) 80 в 1 мин

2) 90 в 1 мин

3) 100 в 1 мин *

4) 120 в 1 мин

397. Частота пульса в минуту у ребенка в возрасте 10 лет:

1) 120-140

2) 120

3) 105

4) 100

5) 90

6) 85 *

7) 70-80

398. К особенностям ЭКГ у детей раннего возраста относятся:

1) частый ритм *

2) лабильность ритма *

3) отклонение электрической оси влево

4) отклонение электрической оси вправо *

5) отрицательный зубец Т в отведениях V1, V2, V3 и III стандартном *

399. Среднее систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) у детей старше 1 года рассчитывается по формуле (n – возраст в годах):

1) 60+2n

2) 90+n

3) 90+2n *

4) 100+n

400. Среднее диастолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) у детей старше 1 года рассчитывается по формуле:

1) 40 + 2n (n – возраст в годах)

2) 50 + n

3) 60 + n *

4) 70 + 2n

401. Артериальное давление на ногах по сравнению с руками:

1) такое же

2) выше *

3) ниже

402. Левая граница относительной тупости сердца у новорожденного находится:

1) по срединно-ключичной линии

2) по передней подмышечной линии

3) кнаружи от срединно-ключичной линии на 1-2 см *

4) кнутри от срединно-ключичной линии на 1-2 см

403. Особенности сосудов у детей по сравнению со взрослыми:

1) артерии относительно шире*

2) относительно узкий просвет вен *

3) просвет вен шире просвета артерий

404. Низкие цифры артериального давления у детей раннего возраста обусловлены:

1) малым ударным объемом сердца *

2) низким удельным сопротивлением периферических сосудов *

3) узким просветом сосудов малого круга кровообращения

4) незрелостью вагусной регуляции

405. Особенностями аускультативной картины сердца у детей являются:

1) приглушенность тонов

2) большая звучность тонов *

3) акцент второго тона на легочной артерии *

4) физиологическая тахикардия *

5) физиологическая брадикардия

406. Синдром подросткового (капельного) сердца проявляется:

1) артериальной гипертензией

2) обмороками, снижением АД *

3) тахикардией *

4) брадикардией

5) появлением шума в сердце*

6) одышкой при физической нагрузке *

407. Аускультативными признаками функционального шума в сердце у детей являются:

1) тихий, мягкий тембр *

2) малая продолжительность *

3) постоянство

4) изменение после физической нагрузки *

5) отсутствие проведения за пределы сердца *

408. Укажите частоту сердечных сокращений у новорожденного:

1) 70-80 в минуту

2) 90-100 в минуту

3) 110-120 в минуту

4) 120-140 в минуту *

5) 140-160 в минуту

409. Трехкамерное сердце возникает:

1) к концу 2-й недели эмбрионального периода

2) началу 4-й недели эмбрионального периода

3) к 6-й неделе эмбрионального периода *

4) на 8-12-й неделях эмбрионального периода

5) на 10-й неделе эмбрионального периода

410. Просвет магистральных сосудов сравнивается:

1) к рождению

2) к 5 годам

3) к 9 годам

4) к 10 годам *

5) к 12 годам *

411. Сердечные трубки развиваются:

1) на 4-й неделе эмбрионального периода *

2) на 8-12-й неделях эмбрионального периода

3) в конце 16-й недели эмбрионального периода

4) в конце 30-й недели внутриутробного периода

5) после рождения

412. Факторы, способствующие адаптации плода к условиям плацентарного кровообращения и газообмена:

1) увеличение дыхательной поверхности плаценты *

2) увеличение скорости кровотока *

3) нарастание количества гемоглобина и эритроцитов *

4) низкая кислородосвязывающая способность фетального гемоглобина

5) низкая потребность ткани в кислороде *

413. Септальные перегородки и поперечная исчерченность миокарда появляются:

1) к рождению

2) к 1 году

3) с 1 до 2 лет *

4) к 3 годам

5) к 4 годам

414. Основным кровообращением плода является:

1) желточное

2) первичное

3) рудиментарное

4) хориальное *

5) плацентарное *

415. Высокий уровень давления в легочной артерии связан преимущественно с:

1) гиперкапнией *

2) ишемией миокарда

3) с низким парциальным давлением кислорода *

4) ацидозом

5) алкалозом

416. Полному разделению правого и левого сердца у плода способствуют:

1) рост эндокардиальных выступов

2) формирование трабекул

3) рост аортолегочной перегородки *

4) формирование ствола аорты

5) формирование ствола легочной артерии

417. Уменьшение просвета легочной артерии у новорожденных связано:

1) с увеличением массы циркулирующей крови

2) с гипоксией *

3) с алкалозом

4) с ацидозом *

5) с закрытием артериального протока

418. Перепад давления между ветвями легочной артерии исчезает:

1) к 3 – 4 месяцам

2) к 5 – 6 месяцам *

3) к году

4) к 2 – 3 годам

5) к 5 годам

419. Число сердечных сокращений в 12 лет в 1 мин.:

1) 110

2) 100

3) 90

4) 80 *

5) 70

420. Первичное овальное отверстие возникает:

1) на 4-й неделе эмбрионального периода

2) на 6-й неделе эмбрионального периода *

3) на 8-й неделе эмбрионального периода

4) на 6-8-й неделях эмбрионального периода

5) на 10-й неделе эмбрионального периода

421. Шунт через овальное отверстие перестает функционировать вследствие:

1) повышения давления в верхней полой вене

2) уменьшения сопротивления в легочном русле *

3) увеличения притока крови в правое предсердие

4) увеличения притока крови в левое предсердие *

5) понижения давления в нижней полой вене *

422. Стабильность числа сердечных сокращений плода после формирования плацентарного кровообращения зависит:

1) от раннего развития симпатической иннервации сердца

2) от высокой кислородосвязывающей способности фетального гемоглобина

3) от раннего созревания рефлекторных регулирующих воздействий *

4) от раннего развития парасимпатической иннервации

5) от раннего созревания гуморальных регулирующих воздействий *

423. Более частый пульс у детей объясняется:

1) переходом ребенка в вертикальное положение

2) активной двигательной деятельностью

3) интенсивным обменом веществ *

4) поздним развитием вагусной иннервации *

5) незавершенным процессом тканевой дифференцировки миокарда

424. Анатомическое закрытие артериального протока происходит у большинства детей:

1) к рождению

2) в периоде новорожденности

3) к 2 месяцам *

4) в первом полугодии

5) к концу года

425. Сохранению шунта справа налево после рождения через овальное окно способствуют:

1) уменьшение давления в нижней полой вене *

2) закрытие артериального протока

3) большой приток крови в левое предсердие

4) гипертензия большого круга

5) гипертензия малого круга *

426. Отклонения частоты пульса от возрастной как вариант нормы наблюдаются в пределах:

1) 20 – 25%

2) 35 – 40%

3) 1 – 5%

4) 10 – 15% *

5) 6 – 10%

427. Урежению числа сердечных сокращений с возрастом способствует:

1) интенсивный обмен веществ *

2) переход ребенка в вертикальное положение *

3) активная двигательная деятельность *

4) вагусное влияние на сердце *

5) повышение тонуса сосудов

428. Уменьшение массы правого желудочка в первые месяцы объясняется:

1) увеличением периферического сопротивления

2) уменьшением периферического сопротивления *

3) функционированием овального окна

4) выключением артериального протока *

5) повышением давления в малом круге кровообращения

429. Миокард новорожденного имеет:

1) тонкие мышечные волокна *

2) крупные малодифференцированные ядра

3) большое количество мелких малодифференцированных ядер *

4) хорошо развитую соединительную ткань

5) слабо развитую соединительную ткань *

430. Артериальное давление растет наиболее интенсивно:

1) на первом году жизни

2) в 2 – 3 года *

3) в 7 – 9 лет

4) в 10 – 12 лет *

5) в 13 – 15 лет *

431. Стимулятором роста левого желудочка является:

1) большой приток крови в правое предсердие

2) возрастающее сосудистое сопротивление *

3) разрастание соединительной ткани

4) возрастающее артериальное давление *

5) широкий просвет аорты

432. У детей первых 2-х лет жизни миокард имеет:

1) тонкие мышечные волокна

2) толстые мышечные волокна *

3) мелкие ядра

4) мало ядер *

5) крупные ядра *

433. Изменение артериального давления у старших школьников связано:

1) с созреванием эндокринной системы *

2) с поздним развитием вагусной иннервации

3) с повышением активности надпочечников *

4) с повышением выработки катехоламинов *

434. Артериальное давление на нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями:

1) ниже на 20 – 30%

2) ниже на 20 – 30 мм. рт. ст.

3) выше на 20 – 30%

4) выше на 5 – 20 мм. рт. ст. *

5) одинаковое

435. Формула ориентировочного расчета диастолического артериального давления у детей:

1) 60 + п (где п – число лет) *

2) 75 + п (где п – число лет)

3) 45 + п (где п – возраст в годах)

4) 1/2 от систолического

5) 2/3 от систолического

436. Аритмия пульса у детей максимально выражена:

1) с 2 до 10-11 лет *

2) с 6-9 лет

3) с 7-8 лет

4) с 12-13 лет

437. Формула ориентировочного расчета систолического артериального давления у детей:

1) 100 + п (где п – число лет)

2) 90 + 2п (где п – число лет) *

3) 75 + 2п (где п число лет)

4) 76 + 2п (где п – число месяцев)

5) 105 + 2п (где п – число лет)

438. Частота пульса в минуту у ребенка в возрасте 8 лет:

1) 120-140

2) 120

3) 105

4) 100

5) 90 *

6) 85

439. К особенностям ЭКГ у детей раннего возраста относятся:

1) физиологическая синусовая тахикардия *

2) отклонение электрической оси вправо *

3) отклонение электрической оси влево

4) отрицательные зубцы Т в III стандартном и V1-3 отведениях *

5) неполная блокада правой ножки пучка Гиса *

440. Органические шумы сердца имеют:

1) низкочастотную характеристику на ФКГ

2) грубый характер, проводится за пределы сердца *

3) свойство усиливаться при нагрузке *

4) свойство ослабевать при нагрузке

5) свойство не прослушиваться в положении лежа

441. Периоды максимальной скорости нарастания массы сердца у ребенка:

1) 0-1 год

2) 0-2 года *

3) 5-8 лет

4) 8-11 лет

5) 12-14 лет *

6) 17-20 лет *

442. Особенностями формы и положения сердца у детей раннего возраста являются:

1) шарообразная форма *

2) капельная форма

3) границы относительной тупости с возрастом сужаются *

4) границы относительной тупости с возрастом расширяются

5) переход из поперечного положения в косое и поворот внутрь *

443. Работоспособность детского сердца обеспечивается:

1) относительно большой массой сердца (на 1 кг массы тела) *

2) магистральным типом коронарного кровотока

3) большим количеством артерий и капилляров на единицу поверхности *

4) малым количеством анастомозов сосудов сердца

Источник: https://studopedia.org/5-63410.html

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий