Ощущение трения плевры при пальпации

Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней, страница 4

Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повышен, по­нижен).Сила (достаточная, снижена), болезненность (в покое, при пальпации, придвижении). Локализация боли.

Кости: пропорциональность соотношения соответствующих частейскелета. Деформации, утолщение фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки),неровности костей. Болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей.Форма позвоночника, искривление (лордоз, кифоз, сколиоз). Форма головы, носа(утиный, седловидный).

Суставы: увеличение размеров, изменение конфигураций, боль (в покое,при движении, пальпации, при изменении температуры окружающей среды). Гиперемиякожи в области суставов и повы­шение температуры, скованность, припухлость.Суставной хруст, флюктуация. Объем активных и пассивных движений.

СИСТЕМАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1.Осмотр грудной клетки: проводится статический (впокое) и динамический (во время глубокого вдоха и выдоха) осмотр.

а)форма грудной клетки: нормальная(нормостеническая, ас­теническая, гиперстеническая), патологическая(эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная,сколиотическая). Симметричность, деформация. Выраженность надключичных иподключичных впадин. Положение ключиц и ло­паток. Состояние межреберныхпромежутков (расширены, суже­ны, выбухают, западают);

б)дыхание: тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный).Число дыханий в минуту, глубина дыханий (поверхностное, сред­ней глубины,глубокое). Участие вспомогательных мышц в дыха­нии. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса,Биота, Грокко, Куссмауля, гаспинг — дыхание (агональное).

2.Пальпация грудной клетки: выявление болезненности(кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков). Голосовое дрожание (не определяется, усиленное, нормальное).Резистентность грудной клетки. Ощущение шума трения плевры, «хруст снега».Подвижность ребер.

3.Перкуссия легких:

а)сравнительная: звук легочный коробочный,тимпанический, притупленный, тупой, металлический, треснувшего горшка (амфо­рический).Локализация;

б)топографическая: высота стояния верхушек легких,шири­на полей Кренига слева и справа, определение нижних границ легких по всемвертикальным топографическим линиям. Подвиж­ность нижнего края легких посреднеключичной, средней подмы­шечной, лопаточной линиям. Перкуссияпространства Траубе.

4.Аускультация легких. Характер дыхания: везикулярное(нормальное, ослабленное, усиленное); жесткое, бронхиальное, бронхо-везикулярное,амфорическое, с металлическим оттенком, прерывистое (саккодированное).

Хрипы: сухие, свистящие, жужжащие; на вдохе, на выдохе; влажные(мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвуч­ные, единичные, исчезаютили уменьшаются при кашле. Локали­зация. Наличие крепитации. Шум трения плевры:нежный, грубый, локализация. Бронхофония: на симметричных участках (отсут­ствует,усиленная, ослабленная).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА

1. Осмотр и пальпацияобласти сердца и крупных сосудов:

а)верхушечный толчок: не пальпируется, нормальный,ослаб­ленный, усиленный, локализованный, разлитой, отрицательный, ложноотрицательный;

б) сердечный толчок: локализация, выявление сердечного горба;

в) пальпация артерий ивен: сонных артерий («пляска каротид»),набухание яремных вен (венный пульс), симптом Мюссе, эпигастральная пульсация(лежа, стоя). Определение зон гипералгезии в области сердца; «кошачьемурлыканье» — его локализация, характер (систолическое, диастолическое);

г)пальпациясосудов: артерии — свойства стенки (мягкие, твердые, упругие). Одинаковыйили различный пульс на разных руках. Частота (частый, редкий, количество ударовв 1 минуту).

Ритм пульса (ритмичный, аритмичный, дефицит пульса); напол­нение(полное, неполное), напряжение (твердый, мягкий пульс); величина (нормальный,малый, большой, нитевидный); форма (быстрый, медленный, нормальный). Наличиепульса на височ­ной, бедренной и артерии тыла стопы.

Пульсация бедренных артерий(двойной тон Траубе, симптом Виноградова-Дюрозье). Оп­ределение АД по методуКороткова на обеих руках, на бедрен­ных артериях (по показаниям);

д) вены: расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей,извитость, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу сосудов.Аускультация яремных вен (шум волчка).

2.Перкуссия сердца, сосудистого пучка: определениеправой, верхней и левой границы относительной и абсолютной тупости, поперечныйразмер относительной тупости (в см). Ширина со­судистого пучка во второммежреберье (в см). Конфигурация относительной тупости (обычная, митральная,аортальная, «бычье» сердце).

3.Аускультация сердца:

а) характеристикатонов: ясные, приглушенные, глухие, уси­ленные (I и II тон над аортойи легочной артерией). Расщепле­ние и раздвоение тонов (локализация). Ритмгалопа пресистолический, протодиастолический. Ритм перепела, маятникообразныйритм. Эмбриокардия. Ритм сердечного сокращения: правиль­ный, неправильный(экстрасистолия, мерцательная аритмия и другие виды аритмий;

б)шумы: отношение к фазам сердечной деятельности(систо­лический, диастолический, прото-, мезо-, пресистолический). Ха­рактершума (мягкий, дующий, шипящий и т.д.

); продолжитель­ность (короткий, длинный);тембр (мягкий, грубый, высокий, низ­кий). Место наиболее лучшего выслушивания ипроводимости шу­ма.

Изменение шума в зависимости от фазы дыхания, положениябольного (вертикальное, горизонтальное, на левом, правом боку), послефизической нагрузки;

Источник: https://vunivere.ru/work7286/page4

Патологические шумы, выслушиваемые при аускультации легких

патологические шумы — хрипы (англ. rales), крепи­тация, шум трения плевры.

Хрипы (англ. rales) — это дополнительные патологические звуки, выслу­шиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накопле­нием в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хри­пы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы (англ. moist rales) образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании (англ. break) ее пузырьков (англ. bubble, bled) под влия­нием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, сред­не- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкотузьючапые хрипы i ознихают ь мелких буонхах и бронхи­олах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отека легких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (т.е.

содержимое невоспалительного характера, в данном случае это плазма крови и форменные элементы).

Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аус-культативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше — выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные хрипы малого калиб­ра и выслушиваются во время вдоха и вы nova. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

При аускультации они единичные (англ. single, unitary), часто исчезают по­сле продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влаж­ных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходи­мо оценить звучность (англ. sonority) хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные, с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

– если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, по­щаженная иытжаннй инфильтрацией гпи тяжелом rj Г,П?1пТУ “ДО™ процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей не­онатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хри­пов;

– в полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

– звучные хрипы с характерным звуком треска (англ. crash, crack) воз­никают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический отте­нок звука) называются незвучными.

сухие хрипы (англ. dry rales) возникают при накоплении в дыхательных пу­тях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок (англ. film) или нитей (англ. thread), протягивающихся меж­ду стенками.

Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воз­дух проходит с завихрениями (англ.

turbulence).

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудяшие хрипы (гудеть — англ. buzz) возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха. По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие (англ. buzz, drone) хрипы возникают в бронхах средне­го порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжа­щих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хдипы (англ. sibilant rales) возникают в мелких бронхах -и бронхиолах. Их звучание похоже на писк (англ. peep) комара (англ. gnat), свист (англ. whistle). Выслушиваются во время вдоха и выдоха.

Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномо-ничным признаком спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экс­судата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Итак, сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком по­ражения бронхов.

При заболеваниях легочной ткани возникает еше один вид патологичес­кого звука — крепитация (англ. crepitent rales). Вспомните значение сурфак-танта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмо­ния и отек легких характеризуются неполным (!!!) накоплением соответст­венно экссудата или транссудата в альвеолах.

При выдохе, когда объем аль­веолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха (и только!!!), или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух дохо­дит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соеди­ненных стенок выслушивается в виде крепитации.

Звуки наиболее мелкие, по количеству — не сосчитать (альвеол же много!).

Выслушали крепитацию над легкими — значит, в альвеолах есть жид­кость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии.

Следует отметить, что при незначительном количестве жидкости (альве­олы не соединяются при выдохе) и при чрезмерном количестве жидкости (альвеолы не разлипаются в конце вдоха) крепитации нет, то есть отсут­ствие крепитации при аускультации не является признаком отсутствия пневмонии-у ребенка.

Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (кроме того, что она выслушивается только на высоте вдоха) являет­ся ее неизменность даже после кашля больного. Постепенное уменьшение крепитации отмечается лишь на фоне благоприятного течения заболевания.

Запомните характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии:

– она появляется в первые дни патологического процесса, когда назы­вается crepitatio indux:

– затем несколько дней не выслушивается;

– а в дальнейшем ее повторное возникновение, crepitatio redux. являет­ся показателем конца заболевания.

Шум трднчя плевры — это звуки, выслушиваемые аускультативно над по­раженной пгеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадии экссуда-тивного пгеврита, туберкулез, значительная дегидратация).

Вспомните! У здорового ребенка при дыхании висцеральный листок плевры прикасает­ся к париетальному листку.

Однако аускультативно это не определяется: трение незначительное, так как стенки увлажненные и гладкие.

При указанных заболеваниях возникают отек и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, что определяется аус-

культативно, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листов бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похожий на крепитацию.



Источник: https://infopedia.su/8x84bb.html