Ограниченная диссеминация легких

Диссеминированный процесс легких: варианты, КТ-диагностика, что делать

Ограниченная диссеминация легких

Диагностика диссеминированных процессов в легких – это самая сложная область пульмонологии.

Диссеминированным называется заболевание, которое проявляется более-менее однотипным распространением (диссеминацией) патологического процесса на большую часть легочной ткани.

Такое распространение процесса по легким, как правило в виде очагов, сетчатых изменений или смешанного типа, диагностируется как с помощью рентгенографии, так и с помощью компьютерной томографии (КТ).

Сложность диагностики диссеминированных заболеваний заключается в том, что похожая рентгенологическая картина может наблюдаться при огромном количестве болезней самого разного происхождения. До 80% пациентов с легочной диссеминацией получают при первичной диагностике неверные диагнозы.

Кроме того, многие заболевания легких, сопровождающиеся диссеминацией, протекают бессимптомно, что также оттягивает верную диагностику.

У некоторых пациентов между началом заболевания и правильно поставленным диагнозом проходит несколько лет, а кому-то правильный диагноз не выставляется вовсе.

ДИССЕМИНИРУЮЩИЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ — ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ

Какие болезни легких способны проявляться диссеминацией на КТ и рентгенографии?

1. Альвеолиты
1. 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит1. 2. Экзогенный аллергический альвеолит

1. 3. Токсический фиброзирующий альвеолит

2. Гранулематозы
2. 1. Саркоидоз легких2. 2. Гематогенно — диссеминированный туберкулез легких2. 3. Гистиоцитоз2. 4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др. )

2. 5. Пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.)

3. Диссеминации опухолевой природы
3. 1. Бронхиолоальвеолярный рак3. 2. Карциноматоз легких

3. 3. Раковый лимфангиит

4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких4. 1. Идиопатический гемосидероз легких4. 2. Синдром Гудпасчера4. 3. Альвеолярный протеиноз4. 4. Лейомиоматоз легких

4. 5. Первичный амилоидоз легких

5. Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем5. 1. Васкулиты или/и интерстициальные пневмониты при диффузныхболезнях соединительной ткани5. 2.

Кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения5. 3. Интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите5. 4. Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях

5. 5.

Интерстициальный фиброз как исход «шокового легкого»

Как видите, список очень длинный, а ведь здесь далеко не все диссеминированные болезни!
О чем нужно задуматься, если у Вас в легких обнаружен диссеминированный процесс? Прежде всего, об исключении самых опасных болезней – туберкулеза и рака легкого! Не является ли диссеминация туберкулезной или опухолевой природы?

МНОЖЕСТВЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ — САМЫЙ ОПАСНЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПРОЦЕСС

Прежде всего, врачам при обнаружении диссеминированного заболевания легких необходимо исключить злокачественную опухоль. Это может быть как метастатическая диссеминация рака (гематогенный, лимфогенный карциноматоз), так и первичная диссеминированная опухоль легкого — бронхиолоальвеолярный рак.

Множественные метастазы в легкое чаще всего встречаются при раке молочной железы, почек, яичников, кишечника, желудка и матки. При правильном анализе результатов компьютерной томографии (КТ) врач-рентгенолог в большинстве случаев способен отличить метастазы от других вариантов диссеминации.

КАК ОТЛИЧИТЬ ОДНО ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОТ ДРУГОГО?

Если по рентгенографии или флюорографии выставлен диагноз «диссеминированной процесс легких», необходимо сделать компьютерную томографию (КТ), чтобы выяснить, какое именно заболевание лежит в основе найденных изменений.

Дифференциальная диагностика диссеминированных болезней органов дыхания — одна из самых сложных областей рентгенологии.

Чтобы достоверно выявить различия между многочисленными вариантами патологии, врач-рентгенолог (радиолог) должен хорошо разбираться в пульмонологии и иметь глубокие знания по лучевой диагностике легочных болезней. Увы, такие знания есть далеко не у всех врачей.

Диагностикой диссеминированных болезей профессионально занимаются врачи-рентгенологи (радиологи) специализированных легочных стационаров, например, Санкт-Петербургского НИИ Фтизиопульмонологии. Они способны из множества «похожих» признаков выделить те существенные, которые указывают на правильный диагноз.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ ПРОЦЕССЕ

Нередко возникает ситуация, когда даже КТ не вносит полной ясности в диагноз. Например, врачи могут сомневаться, что у пациента: саркоидоз или метастазы в легких, диссеминированный туберкулез или грибковая инфекция, и т.п. В таких случаях полезно получить дополнительное мнение высококвалифицированного рентгенолога, который повторно проанализирует снимки и выскажет свое мнение.

Подобное экспертное мнение поможет Вашему лечащему врачу уточнить диагноз и назначить правильное лечение. Если Вы живете вдалеке от крупных центров, снимки можно отправить специализированному радиологу по интернету, например через службу Национальной телерадиологической сети.

 Полученное в результате второе мнение по КТ легких с подписью и печатью опытного специалиста снизит риск неверного диагноза.

КТ при бронхиолоальвеолярном раке. Множественные хаотичные очаги, чередующиеся с участками уплотнения по типу матового стекла, фокусами альвеолярной консолидации.

КТ легких при саркоидозе. Множественные очаги, расположенные вдоль центрального интерстиция и плевральных листков, с характерной картиной «четок».

Источник: https://teleradiologia.ru/%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8C%D1%8E%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%B5/

Ограниченная диссеминация легких

Ограниченная диссеминация легких

Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов.

Этим синдромом могут отображаться как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Поэтому, приступая к расшифровке данного синдрома, прежде всего, необходимо установить, патологией каких анатомических структур он обусловлен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких.

В большинстве случаев это может быть достигнуто уже самым простым путем — с помощью многопроекционного рентгенологического исследования. Наиболее часто синдромом ограниченного затенения отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии (в том числе и некоторые формы туберкулеза), сегментарные (долевые) ателектазы и циррозы, инфаркт легкого.

Разграничение этих патологических процессов основывается на учете следующих наиболее диагностически значимых характеристик: величины измененных сегментов (долей), структуры затенения, его эволюции. Среди разнообразных внелегочных процессов ограниченное затенение чаще всего дают скопления жидкости в плевральной полости.

Рентгенологическая картина их отличается большим разнообразием. Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумкованной, а количество ее различно и может скапливаться в различных отделах плевральной полости.

Жидкий характер содержимого плевральной полости достоверно устанавливается при эхографии и компьютерной томографии.

Круглая тень. Круглая тень также представляет собой ограниченное затенение, но по специфичности своей формы она выделена в самостоятельней синдром.

К нему относятся те случаи, когда ограниченное затенение во всех проекциях сохраняет форму круга, овала размерами более 1,5 см.

Как и при ограниченном затенении, в случаях наличия круглой тени, прежде всего, необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне или внутрилегочно.

Среди внелегочных процессов синдромом круглой тени чаще отображаются кисты и локализованные мезотелиомы плевры, диафрагмальные грыжи, опухоли ребер.

Наиболее частыми внутрилегочными процессами, дающими круглую тень, являются опухоли (периферический рак, метастазы, доброкачественные опухоли), кисты, туберкулёз (инфильтративный, туберкулома), пороки развития (артериовенозные аневризмы, секвестрация легких), абсцесс легкого. Проводя дифференциацию этих процессов, наибольшее внимание следует обращать на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины.

Одиночную тень могут давать многие заболевания. Наличие нескольких теней более свойственно кистам, туберкулезу, метастазам. Множественные круглые тени, как правило, оказываются метастазами.

Ровные и четкие контуры характерны для кист, доброкачественных опухолей, артериовенозных аневризм, а неровные и нечеткие — для периферического рака, инфильтративного туберкулеза, абсцесса.

Неровные, но четкие контуры свойственны туберкуломе, секвестрации легкого.

При обнаружении обызвествлений надо думать о туберкуломе, гамартоме. Просветления встречаются при периферическом раке, абсцессе, туберкуломе, инфильтративном туберкулезе, секвестрации легких. Стабильность теневой картины свойственна всем доброкачественным образованиям, а ее изменчивость — воспалительным процессам, быстрое увеличение круглой тени

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации.

Очагами в рентгенологии называются округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 1,5-2 см, анатомической основой которых являются сегмент или субсегмент доли легкого. Возможно наличие одного, нескольких или множественных очагов.

Если несколько очагов расположены рядом друг с другом, их обозначают группой очагов. Ограниченные диссеминации — это множественные очаги в пределах не более двух сегментов.

Наиболее часто этим синдромом отображаются: очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, вторичные очаговые пневмонии при аспирации пищевых масс, воды, крови.

Для очагового туберкулеза характерны преимущественная локализация в верхушках легких, отсутствие динамики в течение длительного времени.

Одиночный очаг в любом отделе легкого, особенно у курящих мужчин старше 50 лет, должен, ввиду онкологической настороженности, первоначально трактоваться как периферический рак.

При наличии нескольких очаговых теней, разбросанных по различным участкам легких, следует в первую очередь подумать об их метастатическое происхождении.

Дольковым ателектазам, возникающим при нарушении бронхиальной проходимости, свойственны строго сегментарная локализация и быстрая трансформация очагов в ограниченное затенение. Сходной картиной проявляются вторичные аспирационные пневмонии, но они отличаются большей динамикой, выраженностью клинических проявлений воспалительного процесса, указанием на факт аспирации.

Обширные очаговые диссеминации. К этому синдрому относятся поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента — распространенные диссеминации. Поражение обоих легких как органа в целом называют диффузной диссеминацией.

По величине очагов различают 4 типа высыпаний: милиарные (до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), средне очаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9-15 мм).

Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются: диссеминированный туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, карциноматоз.

Для острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерны диффузно-равномерная симметричная мономорфная милиарная или мелкоочаговая диссеминация при выраженных клинических проявлениях воспалительного процесса.

Подострому и хроническому диссеминированному туберкулезу свойственны преимущественная локализация изменений в верхушечном и задних сегментах, неравномерность диссеминации, полиморфизм очагов, склонность их к слиянию, наличие в легких фиброзных изменений.

Саркоидоз во второй стадии характеризуется симметричностью диссеминации, разнокалиберностью очагов, преимущественной их локализацией в периферических отделах легких, наличием интерстициальных изменений, увеличением бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Отличительными чертами пневмокониозов являются средняя величина очагов, их правильная округлая форма, ровные и четкие контуры, а также наличие выраженных интерстициальных изменений и обызвествлений. Обязательны указания на соответствующую профессиональную вредность.

При гематогенном карциноматозе диссеминация распространенная, очаги множественные, средних и крупных размеров, правильной округлой формы с ровными четкими контурами. Интерстициальные изменения отсутствуют, лимфатические узлы средостения не увеличены.

Типично быстрое увеличение размеров очагов.

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США

Существенное значение для диагностики имеет уточнение Расположения элементов диссеминаций.

Преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также неравномерное распределение их в доле или сегменте свойственны диссеминированному туберкулезу с подострым и хроническим течением, преимущественное поражение прикорневых зон и наружных сегментов легких — саркоидозу, нарастание изменений сверху вниз (максимальное поражение нижних отделов легких) — метастатическому раку.

Отдавая дань симптому преимущественной Локализации, не следует забывать, что суждение о нем должно основываться на методически безупречном рентгенологическом исследовании.

Мы нередко наблюдали ситуации, когда на основании детального изучения рентгенологической картины и дополнительных томограмм приходилось полностью менять представление о преимущественной локализации очаговой или смешанной диссеминации легких.

Так, при массивных мелкоочаговых диссеминациях, по данным обзорной рентгенограммы, нередко создается впечатление о неравномерности их, об их нарастании сверху вниз.

На основании томограмм в боковой проекции, выполненных у этих же больных, определяется совсем другая картина: равномерное распределение очагов по всем сегментам, неравномерное поражение лишь отдельных сегментов и т. д. Таким образом, оценка анализируемого симптома во многом зависит от полноты и качества рентгенологического исследования.

Форма, контуры, интенсивность и структура отдельных очагов. Наличие полостей распада. Форма отдельных мельчайших и мелких очагов округлая или овальная. Различие в форме проявляется с увеличением размеров элементов диссеминации.

Например, при туберкулезе, силикотуберкулезе, реже при метастатическом раке, можно отметить неправильную полигональную форму очагов, их наклонность к слиянию и образованию конгломератов.

Четкость контуров очагов зависит от их величины, густоты диссеминации и морфологического субстрата. Чем больше размеры очагов, тем легче проследить их контуры на рентгенограммах и томограммах.

Это особенно важно при дифференциальной диагностике заболеваний, для которых характерна крупноочаговая диссеминация (метастатический рак, диссеминированный туберкулез, саркоидоз).

При метастатическом раке очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами.

При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм). При саркоидозе очаги бывают с нечеткими контурами.

При мелкоочаговых и особенно милиарных высьтаниях выявить характерные особенности контура каждого элемента практически невозможно.

Интенсивность тени зависит от величины патологического образования, а так как при диссеминациях элементы их образующие редко превышают 1-1,5 мм в диаметре, то этот признак существенного значения не имеет. Однако следует помнить, что при некоторых заболеваниях, сопровождающихся склерозом, отложением солей кальция, интенсивность очагов любого размера резко повышается.

Изучение Структуры очаговых образований возможно при их размерах более 4-5 мм. Под структурой мы понимаем однородность или неоднородность тени очага за счет деструкции или обызвествления.

При туберкулезе наблюдаются как деструктивные изменения, так и отложение солей кальция, поэтому не только хронический, но и острый, и подострый диссеминированный туберкулез может дать полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссеминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссеминации. Наличие таких изменений уменьшает диагностические трудности, но только уменьшает, поскольку деструкция отдельных очагов может быть также при силикотуберкулезе, метастатическом раке и других заболеваниях.

Легочный рисунок. Изменение его (усиление, избыточность, деформация) является особой формой диссеминации, которую называют интерстициальной или ретикулярной. Этот термин отражает только видимую на рентгенограмме картину, которая может иметь разное объяснение и происхождение.

Так, в частности, усиление легочного рисунка в периферических отделах легких может быть обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения при, митральном стенозе или при врожденном пороке сердца. Избыточность, усиление легочного рисунка, нечеткость его в прикорневых зонах в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических узлов свойствены саркоидозу II стадии, по К.

Wurm (1960). Диффузное усиление рисунка, сопровождающееся развитием эмфиземы, наблюдается при пневмокониозах.

Легочный рисунок может быть изменен и при очаговой диссеминации. Это выражается полным его отсутствием или зонами ослабления, что наблюдается при тотальной милиарной или мелкоочаговой диссеминации.

Зоны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза.

В первом случае рисунок на ограниченном участке имеет характерную для воспаления сетчатость, избыточность и нечеткость линий, во втором — наблюдается отчетливая очерченность рисунка за счет периваскулярного и перибронхиального склероза.

Оглавление темы «Причины тонкостенных полостей в легких. Легочный рисунок»:

Отдельные очаги и ограниченные диссеминации — рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Отдельные очаги и ограниченные диссеминации

Определение

Очагом принято называть всякое ограниченное патологическое образование, расположенное в легочной ткани и дающее обособленную тень на рентгенограмме. Размеры тени очага бывают различными — от едва различимых (порядка 0,5 мм) до 1 см. В отдельных случаях, приведенных ниже, мы будем называть очагом затемнение несколько большей величины.

В легких может определяться один очаг (одиночный очаг), несколько очагов (немногочисленные очаги) и много очагов (множественные очаги). Если несколько очагов расположены поблизости друг от друга, их называют группой очагов.

Немногочисленные и множественные, очаги могут быть рассеяны в легком на различном протяжении.

В тех случаях, когда область распространения очагов не превышает на передней рентгенограмме высоты двух межреберных промежутков, говорят об ограниченной диссеминации.

Субстрат очаговых теней

Важнейшие заболевания, дающие синдром очаговых теней

Очаговые образования возникают в результате самых разнообразных поражений легких.

Поэтому субстратом очаговой тени могут быть различные процессы — кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки отека, очаги воспаления, опухолевые узелки, инородные тела и др.

Представление о морфологическом субстрате можно составить, если познакомиться с перечнем заболеваний, которые чаще других обусловливают одиночные очаговые тени или ограниченные диссеминации (табл. 38).

Перечисляя важнейшие причины очаговых затемнений, мы должны подчеркнуть, что на практике большинство очагов обусловлено воспалительными изменениями легочной паренхимы. Поэтому именно им будет уделено особое внимание в данной главе.

Источник: http://academyexperts.ru/ogranichennaya-disseminaciya-legkix/

Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации

Ограниченная диссеминация легких

Установив диагноз синдрома очагов и ограниченной диссеминации, необходимо определить локализацию очагов, их величину, плотность, очертания, склонность к слиянию, динамику рентгенологической картины и т. п.

Острые пневмонии различной этиологии могут обусловливать на рентгенограммах разной величины очаги. Этим очагам присущи множественность, разная величина, малая интенсивность тени, нерезкие очертания, склонность к слиянию. Очаги расположены на фоне усиленного легочного рисунка. В процессе лечения отмечается быстрое уменьшение и затем полное рассасывание очагов.

Для очага, представляющего собой первое проявление рака лёгкого, характерны полное отсутствие какой-либо клинической картины болезни и постепенный рост очагов (время удвоения объема образования — в среднем за 100 дней).

Для очагового туберкулеза типично одностороннее или двустороннее расположение групп очагов, преимущественно в верхушках и подключичных отделах легких.

Ограниченное неравномерное одностороннее скопление очагов в пределах одного-двух сегментов заставляет предположить бронхогенное перифокальное обсеменение из распавшегося инфильтрата или сформировавшейся каверны.

Такому больному необходимо сразу же произвести прицельные снимки и томограммы, а также бактериологическое исследование мокроты с целью обнаружения каверны.

Нерезкие и “размытые” контуры чаще всего бывают при свежих туберкулезных очагах. Четкие и ровные контуры наблюдаются при старых очагах. Свежие очаги дают менее интенсивную тень, чем старые, содержащие элементы казеоза. Очагам бронхогенной туберкулезной диссеминации свойственна склонность к слиянию.

Диссеминированный процесс в легких следует предполагать при выявлении у больного следующего симптомокомплекса:

  1. Одышка, возникающая или усиливающаяся при физической нагрузке (если она не обусловлена другими заболеваниями). Прогрессирующая одышка оттесняет “специфические” проявления болезни — кашель, кровохарканье, удушье (астму), боли в грудной клетке при дыхании, цианоз и т.п.
  2. Кашель сухой или со скудной слизистой мокротой (обильная пенистая мокрота характерна для бронхиолоальвеолярного рака, кровохарканье — для идиопатического гемосидероза легких, синдрома Гудпасчера, гранулематоза Вегенера и других некротизирующих ангиитов).
  3. Цианоз, возникающими или усиливающийся в процессе физической нагрузки.
  4. Повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной (признак непостоянный).
  5. Укорочение фазы вдоха и выдоха при патологических процессах, сопровождающихся прогрессирующим фиброзировани-ем легочной ткани.
  6. Крепитирующие хрипы на вдохе (признак непостоянный).
  7. Укорочение перкуторного звука над областью поражения.
  8. Интерстициальные и (или) очаговые изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких.
  9. Гипоксемия (только при физической нагрузке).
  10. Рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких.
  11. Снижение диффузионной способности легких.

При выявлении 1, 8, 10 и 11-го признаков вероятность заболевания, входящего в группу диссеминированных процессов в легких, не вызывает сомнения. Прогрессирование указанных симптомов, несмотря на антибактериальную и противовоспалительную терапию, подтверждает первоначальное предположение.

Этапы диагностической программы

Диагностическую программу при диссеминированных поражениях целесообразно разделить на следующие этапы:

  • 1-й — определение характера диссеминации;
  • 2-й — составление дифференциально-диагностического ряда;
  • 3-й — выявление групповой или нозологической принадлежности процесса на основании клинико-рентгенологических тестов;
  • 4-й — биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние больного, а характер процесса неясен.

Локализация изменений

Преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также неравномерное распределение их в доле или сегменте свойственны диссеминированному туберкулезу с подострым и хроническим течением.

Поражение в основном прикорневых зон и наружных сегментов легких характерно для саркоидоза.

Нарастание изменений сверху вниз с максимальным вовлечением в патологический процесс нижних отделов легких присуще метастатическому раку.

Характеристика очагов

Неправильная полигональная форма очагов, их склонность к слиянию и образованию конгломератов свойственна туберкулезу и силикотуберкулезу. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм).

Саркоидоз характеризуется очагами с нечеткими контурами. При метастатическом раке очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами.

Туберкулез нередко дает полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссеминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссеминации.

Изменение легочного рисунка (усиление, избыточность, деформация) является особой формой диссеминации, которая называется интерстициальной или ретикулярной. Усиление легочного рисунка в периферических отделах легких может быть обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения при митральном стенозе или при врожденном пороке сердца.

Избыточность, усиление легочного рисунка, нечеткость его в прикорневых зонах в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических узлов свойственны саркоидозу II стадии. Диффузное усиление рисунка, сопровождающееся развитием эмфиземы, наблюдается при пневмокониозах.

Зоны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза.

Оценка динамики диссеминации

Помощь в диагностике диссеминированных поражений легких оказывает оценка динамики диссеминации. Так, при острой бактериальной пневмонии, при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия) очагов может произойти в течение нескольких дней.

Медленная 3-6-месячная регрессия свойственна диссеминации при туберкулезе и саркоидозе. Неуклонное и быстрое прогрессирование диссеминации наблюдается у больных раковым лимфангиитом и милиарным карциноматозом.

При крупноочаговой диссеминации, элементы которой имеют диаметр от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком, саркоидозом.

При мелкоочаговой диссеминании с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальная диагностика осуществляется между пневмокониозом, туберкулезом, карциноматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями.

Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения встречается лишь у больных милиарным туберкулезом и редкими заболеваниями легких. Милиарный туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями. Редкие заболевания (например, протеиноз и гистиоцитоз) долгое время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.

Изучение анамнеза и клинической картины

Важное значение в дифференциальной диагностике диссеминаций приобретает изучение анамнеза и клинической картины. Если, например, диффузная диссеминация обнаруживается в легких у больного, страдающего какой-либо другой локализацией туберкулеза, то она, вероятно, также является туберкулезной.

Если диссеминация возникает у женщины вскоре после того, как у нее была удалена молочная железа, пораженная раком, то почти не остается сомнений в развитии метастатического карциноматоза легких. Наличие митрального порока сердца всегда заставляет предположить венозное полнокровие в легких.

Длительная работа в условиях запыления легких — важный анамнестический довод в пользу пневмокониоза.

В случаях, когда клиницист и рентгенолог бессильны в верификации диагноза, необходимо исследование биоптата.

В.К. Милькaмaнoвич, к.м.н., доц.

«Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации» — статья из раздела Пульмонология

Дополнительная информация:

Источник: https://www.medgorizont.ru/pulmonology/pulmonology-0045.shtml

Синдром диссеминированного поражения легких (легочной диссеминации)

Ограниченная диссеминация легких

Сущность синдрома: распространенное, неравномерное снижение воздушности легочной ткани в обеих легких вследствие воспалительной (диссеминированный туберкулез легких, саркоидоз, альвеолиты, васкулиты легких) или опухолевой инфильтрации (карциноматоз легких), либо отека легких.

Симптомы:

– прогрессирующая одышка свидетельствует о нарастающей дыхательной недостаточности, кашель – о раздражении рефлексогенных зон бронхов воспалительным экссудатом, транссудатом;

– при осмотре выявляется цианоз (при выраженной дыхательной недостаточности), укорочение фаз вдоха и выдоха (поверхностное дыхание); попытка глубокого дыхания сопровождается покашливанием;

– при пальпации данные неубедительны;

– при перкуссии данные неубедительны, редко возможно выявить неравномерное укорочение перкуторного тона, дополнительный признак – смещение границ легкого вверх;

– при аускулътации – укорочение фаз вдоха и выдоха, крепитация, клеросифония (звонкая крепитация, напоминающая треск целофана).

Дополнительные признаки:

– рентгенологически: интерстициальные или очаговые диссеминированные тенеобразования;

– кислотно-основное состояние крови: гипоксемия (при физической нагрузке) характеризует диффузионный тип дыхательной недостаточности (см. ниже – синдром ДН);

– ФВД: нарушения объемных характеристик вентиляционной способности легких – характеризует рестриктивный тип ДН (см. ниже – синдром ДН);

– исследование легочного газообмена позволяет выявить снижение диффузионной способности легких;

Рис. 21. Схема синдрома легочной диссиминации.

Синдром диссеминированного поражения легких является ведущим при большой группе воспалительных заболеваний (диссеминированный туберкулез легких, кандидоз и другие пневмомикозы, пневмокониозы, иммуновоспалительные процессы: альвеолиты, саркоидоз; опухоли: легочный карциноматоз, бронхиолоальвеолярный рак, лейомиоматоз легких; при сосудистой и сердечной недостаточности: шоковое легкое, кардиогенный гемодинамический отек легких) .

4.2.2. СИНДРОМЫ ПОВЫШЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
Синдром полости в легком, сообщающейся с бронхом

Сущность синдрома: образование полости в легком вследствие распада легочной ткани в результате воспаления либо опухолевого роста.

Симптомы:

– жалобы: кашель, сопровождающийся отделением обильной зловонной мокроты гнойного либо геморрагического характера “полным ртом”. Отделение мокроты и кашель усиливаются при перемене положения больного, когда облегчается опорожнение полости. Подобные жалобы, зависящее от положения тела больного, носят название пастуральных.

– при осмотре: пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания;

– пальпаторно: локальное усиление ого дрожания (резонирующая полость);

– перкуторно: при наличии тонкостенной полости, расположенной субплеврально, на ограниченном участке (локально) над полостью определяется перкуторный тон с тимпаническим оттенком. При полости, окруженной толстой капсулой определяется притупленный тимпанит (справедливо при крупной полости, диаметром не менее 4 см);

– при аускультации основным типом дыхания является резонированное бронхиальное (амфорическое) дыхание. Побычными дыхательными шумами являются влажные крупнопузырчатые хрипы. В отдельных случаях выслушивается “шум падающей капли” – симптом, подтверждающий наличие полости в легком.

Примечание: воздушная полость, не сообщающаяся с бронхом (воздушная киста, булла) протекает без жалоб, при осмотре – данные неубедительны. Пальпаторно – локальное ослабление ого дрожания, при крупных кистах размерами более 4 см – ое дрожание локально отсутствует.

– аускультативно – дыхание резко ослаблено.

Рис. 22. Схема синдрома полости в легком.

Синдром полости в легком, сообщающейся с бронхом, является ведущим при абсцессе легкого, кавернозном туберкулезе, раке легкого с распадом. Подтверждается данными обзорной прямой и боковой рентгенографии, томографии.

Мокрота – макроскопически трехслойная (легочной детрит, гной, слизь). При микроскопии определяется наличие зерен гемосидерина.

При опухолях микроскопическое исследование мокроты позволяет выявить атипичные клетки, при туберкулезе – микобактерии туберкулеза.

Синдром эмфиземы

(без сопутствующего бронхообструктивного синдрома).

Сущность синдрома: избыточное содержание воздуха в легких, сопровождающееся увеличением их размеров вследствие перерастяжения патологически измененных альвеол. Обязательным морфологическим субстратом эмфиземы является деструкция межальвеолярных перегородок. Вследствие этого увеличивается остаточный объем выдох.

Симптомы:

– жалобы: одышка в покое или при физической нагрузке является проявлением синдрома дыхательной недостаточности;

– при осмотре выявляется эмфизематозная грудная клетка;

– пальпаторно: ослабление ого дрожания над симметричными участками легких;

– перкуторно: при топографической перкуссии – расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края; при сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью легких.

– аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности легких;

Синдром эмфиземы легких всегда сочетается с синдромом рестриктивной дыхательной недостаточности (в связи с изменением объемных характеристик легких). Наличие рестриктивной ДН подтверждается данными исследования функции внешнего дыхания.

Данные рентгенологического исследования: повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка, расширение межреберных промежутков, высокое стояние верхушек легких, низкое положение диафрагмы.

Рис. 23. Схема синдрома эмфиземы.

Синдром эмфиземы является ведущим при следующих заболеваниях: первичная (идиопатическая, вызванная дефицитом альфа-1-антитрипсина) эмфизема, старческая (инволютивная) эмфизема, викарная (компенсаторная) эмфизема, межуточная эмфизема.

Перифокальная эмфизема носит очаговый характер.

Наиболее часто эмфизема развивается у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Ее принято называть «обструктивная эмфизема». При этом клинически четко выявляются два ведущих синдрома: синдрома: бронхообструктивный (или бронхоспастический) и эмфизематозный.

Синдромы поражения плевры

Синдром сухого плеврита

Сущность синдрома – воспалительное или (реже) опухолевое поражение плевры без жидкого выпота в плевральную полость.

Симптомы:

– жалобы на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании;

– общий осмотр: положение больного вынужденное, ограничивающее дыхательные движения грудной клетки. На стороне поражения грудная клетка отстает в акте дыхания;

– пальпаторно: болезненность при пальпации грудной клетки на вдохе. Снижение экскурсии пораженной половины грудной клетки уменьшает боль (симптом Яновского). Голосовое дрожание не изменено;

– перкуторные данные не убедительны, иногда притупление перкуторного тона;

– аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, шум трения плевры.

Рис. 24. Схема синдрома сухого плеврита.

Синдром сухого плеврита является ведущим, при сухом плеврите различного происхождения. Клинически сходное состояние обнаруживается в ранних стадиях развития мезетелиомы плевры (злокачественная опухоль). В этом случае рентгенологическое исследование позволяет обнаружить плевральную опухоль.

Синдром гидроторакса

Сущность синдрома: скопление жидкости в плевральной полости. Происхождение жидкости может быть различным: экссудат при воспалении различного генеза; транссудат при нарушениях гемодинамики или снижении онкотического давления крови; геморрагический выпот – при опухолях, травмах грудной клетки.

Симптомы:

– жалобы на нарастающую одышку – проявление синдрома дыхательной недостаточности рестриктивного типа вследствие развития компрессионного ателектаза;

– при воспалительной экссудации в анамнезе больного имеются указания на боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания;

– при осмотре: увеличение в объеме половины грудной клетки на стороне поражения (при большом скоплении жидкости в плевральной полости), сглаженность межреберных промежутков (при большом скоплении жидкости в плевральной полости), отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки (как правило);

– пальпаторно: основной признак – отсутствие ого дрожания над местом плеврального выпота в нижних отделах легкого. Дополнительно: повышенная ригидность межреберных промежутков, усиление ого дрожания над зоной компрессионого ателектаза (треугольник Гарленда).

– перкуторно: основной признак – абсолютно тупой тон в зоне плеврального выпота; верхней границей абсолютной тупости является линия Элисс-Дамуазо.

Дополнительно: над зоной компрессионного ателектаза притупленно-тимпанический перкуторный тон, тупой перкуторный тон в проекции треугольника Раухфуса-Грокка (результат смещения органов средостения в здоровую сторону), отсутствие дыхательной экскурсии нижнего легочного края на стороне поражения.

– аускультативно: основной признак: дыхание и бронхофония ниже линии Элисс-Дамуазо (то есть в области выпота) не выслушиваются. Дополнительныо: в зоне треугольника Гарленда дыхание обычно бронхиальное, возможно вследствие гиповентиляции появление ложной крепитации.

Наличие свободной жидкости в плевральной полости подтверждается либо рентгенологически по гомогенному затемнению с характерной косой верхней границей, положение которой может изменяться в латеропозиции, либо методом ультразвукового исследования.

Рис. 25. Схема синдрома гидроторакса.

Синдром гидроторакса является ведущим при экссудативном плеврите инфекционного или паразитарного происхождения, при иммунно-воспалительных заболеваниях (коллагенозы, саркоидоз, синдром Дресслера и др.

), при опухолях, а так же при транссудатах различного происхождения: гемодинамическом – при недостаточности кровообращения, при гипопротеинемии вследствие снижения онкотического давления крови и других более редких состояниях.

Синдром пневмоторакса

Сущность синдрома – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой вследствие нарушения целостности грудной клетки или легкого.

Спонтанный пневмоторакс возникает, как осложнение эмфиземы. Провоцирующим моментом может являться приступ кашля или удушья, резкая физическая перегрузка:

Симптомы при спонтанном пневмотораксе:

– жалобы на внезапное (после провоцирующего момента) возникновение резких колющих болей в груди, сухой кашель (раздражение плевральной рефлексогенной зоны воздухом), нарастающую одышку (результат острой дыхательной недостаточности);

– при осмотре: на стороне поражения увеличение в объеме грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков и отставание в акте дыхания;

– при пальпации: ое дрожание на стороне поражения отсутствует;

– при перкуссии: основной признак – тимпанический перкуторный тон над пораженным легким. Дополнительный признак: в зоне компрессионного ателектаза – притупление перкуторного тона.

– при аускультации; основной признак: дыхание резко ослаблено или отсутствует, побочных дыхательных шумов нет. Дополнительный

признак: над зоной компрессионного ателектаза бронхиальное дыхание.

В анамнезе у больного с пневмотораксом, как правило, имеются указания на предшествующие заболевания легких, указывающие на возможность развития диффузной или ограниченной амфиземы (виды эмфиземы – см. выше).

Рис. 26. Схема синдрома пневмоторакса.

При осложнении любого заболевания легкого спонтанным пневмотораксом синдром пневмоторакса является ведущим. Подтверждается обзорной рентгенографией и томографией легких.

Примечание: в ряде случаев – при абсцессе или гангрене легких, эмпиеме плевры, травмах возможно развитие гидро (гемо)–пневмоторакса, который имеет особенности:

1. уровень жидкости всегда горизонтальный;

2. над зоной абсолютной тупости (области проекции жидкости) определяется тимпанический перкуторный тон;

3. при аускультации выслушивается “шум плеска”.

Таблица 7



Источник: https://infopedia.su/5x1e99.html

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий