Этиология и патогенез эмпиемы плевры

Эмпиема плевры — справочник по болезням

Этиология и патогенез эмпиемы плевры

мед.

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите. Классификация

● По локализации

● Односторонняя или двусторонняя

● Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями) и тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)

● Назальная или пара-медиастинальная

● По причине

● Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии

● Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией

● Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости

● По течению

● Острая (длительность заболевания — до 8 нед)

● Хроническая (длительность — более 8 нед). Этиология

● Возбудители:

● стафилококки

● пневмококки

● факультативные и облигатные анаэробы

● Прямой путь проникновения инфекции

● Травма лёгкого

● Ранения грудной клетки

● Разрыв пищевода

● Пневмония

● Туберкулёз

● Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)

● Бронхоэктазы

● Резекция лёгких

● Пневмоторакс

● Непрямой путь проникновения инфекции

● Поддиафрагмальный абсцесс

● Острый панкреатит

● Абсцессы печени

● Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки

● Идиопатическая эмпиема.

.

Патогенез

● Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота

● Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема

● Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

.

Патоморфология

● Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры

● Отложение фибрина

● Накопление жидкости в плевральной полости

● Утолщение плевры, образование шварт

● Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

.

Клиническая картина

● Острая эмпиема плевры

● Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища

● Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха

● Одышка

● Нарушение ого дрожания или отчётливая эгофония

● Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эмиса-Дамуазо-Соколова

● Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота

● Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким

● Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу

● Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

● Хроническая эмпиема плевры

● Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической

● Кашель с отхождением гнойной мокроты

● Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз

● Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

.

Лабораторные исследования

● Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ

● Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины -0,5-2,0. проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15). Специальные исследования

● Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах

● Лабораторное исследование аспирированной жидкости

● Бактериоскопия мазка с окраской по Грому

● Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся)

● Определение рН — при эмпиеме рН менее 7,2

● Рентгенологическое исследование

● Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота

● Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище.

.

Дифференциальная диагностика

● Перелом ребра

● Рёберный хондрит

● Компрессия межрёберного нерва

● Опоясывающий лишай

● Острый бронхит

● Патология ССС и пищевода.

.

Лечение:

Общие принципы

● Раннее полное удаление экссудата из

плевральной полости с помощью пункции или при дренировании

● Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК

● Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия

● Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией

● Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию. Хирургическое лечение

● Острые эмпиемы

● Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого

● Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости

● При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

● Хроническая эмпиема

● Дренирование плевральной полости с активной аспирацией и промыванием полости антисептическими препаратами. Одновременно проводят. ЛФК

● При неэффективности этих мероприятий показана декортикация лёгкого или торакопластика с тампонадой полости мышечным лоскутом

● При бронхоплевральном свище применяют тампонаду бронха мышцей на ножке.

.

Осложнения

● Перфорация

● В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей

● Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки

● Септикопиемия. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

.

Синонимы

● Гнойный плеврит

● Пиоторакс.

См. также: Плеврит

МКБ J86 Пиоторакс

Литература: Лечение острых эмпием плевры. Шойхет ЯН, Цеймах ЕА. Барнаул, 1996

Источник: Справочник-путеводитель практикующего врача на Gufo.me

Источник: https://gufo.me/dict/diseases/%D0%AD%D0%9C%D0%9F%D0%98%D0%95%D0%9C%D0%90_%D0%9F%D0%9B%D0%95%D0%92%D0%A0%D0%AB

Эмпиема плевры. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Этиология и патогенез эмпиемы плевры

Эмпиема плевры (пиоторакс) – воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости.

Термином «эмпиема» в медицине принято обозначать скопление гноя в естественных анатомических полостях.

Так, гастроэнтерологам в практике приходится сталкиваться с эмпиемой желчного пузыря (гнойным холециститом), ревматологам – с эмпиемой суставов (гнойным артритом), отоларингологам – с эмпиемой придаточных пазух (гнойными синуситами), неврологам – с субдуральной и эпидуральной эмпиемой (скоплением гноя под или над твердой мозговой оболочкой). В пульмонологии под эмпиемой плевры (пиотораксом, гнойным плевритом) понимают разновидность экссудативного плеврита, протекающего со скоплением гнойного выпота между висцеральным и париетальным листками плевры.

Классификация эмпиемы плевры

В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают метапневмоническую и парапневмоническую эмпиему плевры (развившуюся в связи с пневмонией), послеоперационный и посттравматический гнойный плеврит. По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.).

С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза, грибки), смешанная инфекция.

По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают односторонними и двусторонними; субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными.

При наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах говорят о малой эмпиеме плевры; при скоплении 500–1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье), – о средней эмпиеме; при количестве выпота более 1 литра – о большой эмпиеме плевры.

Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального, плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс.

Причины эмпиемы плевры

Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.

Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах: пневмонии, бронхоэктазах, абсцессе легкого, гангрене легкого, туберкулезе, нагноившейся кисте легкого и др.

В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение спонтанного пневмоторакса, экссудативного плеврита, медиастинита, перикардита, остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса, абсцесса печени, острого панкреатита.

Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците, ангине, сепсисе и др.).

Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода. Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких, пищевода, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Патогенез эмпиемы плевры

В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.

Первая стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота.

Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости.

В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию – фибринозно-гнойную.

В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер.

На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры.

Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.

В стадии фиброзной организации происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Симптомы эмпиемы плевры

Острая эмпиема плевры манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию, цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота.

При закрытой эмпиеме плевры кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты.

Для пациентов с эмпиемой плевры характерно вынужденное положение – полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища.

Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием.

Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность.

При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА, приводящих к гибели больных.

В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.

Диагностика эмпиемы плевры

Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования.

При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует.

Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ, МРТ легких.

В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости, которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции.

Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

Лечение эмпиемы плевры

При эмпиеме плевры любой этиологии придерживаются общих принципов лечения. Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого.

Это достигается с помощью дренирования плевральной полости, вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий.

Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.

Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны).

Проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов.

С целью нормализации гомеостаза, снижения интоксикации и повышения иммунорезистентных возможностей организма выполняется УФО крови, плазмаферез, плазмоцитоферез, гемосорбция.

В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие об­разование плевральных сращений – дыхательная гимнастика, ЛФК, ультразвук, классический, перкуторный и вибрационный массаж грудной клетки.

При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика, закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого.

Источник: https://cyberpedia.su/5xbdbe.html

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий