Язвенно некротический гингивит встречается при

Язвенно-некротический гингивит

Язвенно некротический гингивит встречается при

государственноебюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования«Тюменская государственная медицинскаяакадемия»

Министерстваздравоохранения Российской Федерации

(ГБОУВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедратерапевтической стоматологии

Методическиеуказания для студентов стоматологическогофакультета

Тюмень2013г.

Составитель:ассистент кафедры терапевтическойстоматологии

В.В.Мирошниченко

Методическаярекомендация к занятию для студентовсоставлена на кафедре терапевтическойстоматологии (заведующая кафедрой –к.м.н., доцент

М.О.Нагаева) на основании требованийГосударственного образовательногостандарта высшего профессиональногообразования по специальности 060105«Стоматология» (2000г.), учебного плана(2004г.), типовой программы «Стоматологиятерапевтическая»

Утвержденона заседании кафедры терапевтическойстоматологии

«______»______________2013г.

Терапевтическаястоматология.

Курс4, семестр 7.

Модуль №5. Заболевания пародонта.

Занятие№3(89)

Значениетемы:лечение язвенно–некротическогогингивита относится к экстренным случаямпародонтологического лечения. Врачунеобходимо знать общий медицинскийанамнез пациента, обращая особое вниманиена наличие тяжелых системных нарушений,аллергии, наличие инфекций. Для оказанияполноценной и своевременной помощинужно понимать патологические процессы,протекающие в тканях пародонта.

Цельзанятия:

Изучитьэтиологию, патогенез, патогистологическиеизменения, клиническую картинуязвенно-некротического гингивита, ихдифференциальную диагностику и лечение.

Планизучения темы:

1.Вступление-5 мин.

2.Входнойконтроль для определения исходящегоуровня (ситуационные задачи, тесты). –15 мин.

3.Разбортеоретических вопросов (форма презентациитемы) – 20 мин.

4.Выполнениепрактической работы – 120 мин.

5.Выходнойконтроль (устный опрос, тесты) – 15 мин.

6.Заключение- 5 мин.

Самостоятельнаяработа студентов.

А)Вопросы базовых дисциплин:

  1. Терминология заболеваний пародонта.

  2. Этиология воспалительных заболеваний пародонта.

  3. Патогенез воспалительных заболеваний.

  4. Принципы диагностики заболеваний пародонта.

Б)Задание на проверку и коррекцию исходногоуровня знаний:

1.Язвенно-некротический гингивитвызывают:

  1. Стафилококки и спирохеты,

  2. Спирохеты и фузобактерии,

  3. Фузобактерии и лактобациллы.

2.Язвенно-некротический гингивитвстречается при:

  1. ВИЧ инфекции,

  2. Стоматите Венсана,

  3. Сифилисе,

  4. Лейкозе,

  5. Отравлении солями тяжелых металлов.

  6. Сахарном диабете.

3.Приязвенно-некротическом гингивитеколичество десневой жидкости:

  1. увеличивается,

  2. уменьшается,

  3. не изменяется.

4.Жалобыбольного при язвенно-некротическомгингивите:

  1. Кровоточивость при чистке зубов,

  2. Разрастание десны,

  3. Подвижность зубов,

  4. Неприятный запах изо рта,

  5. Боль при еде,

  6. Повышение температуры,

  7. Общее недомогание.

5.Повышениетемпературы тела определяется при:

  1. Хроническом катаральном гингивите,

  2. пародонтальном абсцессе,

  3. язвенно-некротическом гингивите,

  4. пародонтозе,

  5. гипертрофическом гингивите.

6.Клиническиепроявления при язвенно-некротическомгингивите:

  1. Большое количество мягкого зубного налета,

  2. Некроз десневых сосочков,

  3. гипертрофия десны,

  4. цианоз десневого края.

7.Приязвенно-некротическом гингивитенеобходимо сделать анализ крови:

  1. Общий клинический,

  2. Биохимический,

  3. На ВИЧ инфекцию,

  4. на сахар.

8.Измененияна рентгенограмме при язвенно-некротическомгингивите:

  1. Характерны,

  2. не характерны.

9.УскореннаяСОЭ встречается при:

  1. Хроническом катаральном гингивите,

  2. пародонтальном абсцессе,

  3. язвенно-некротическом гингивите,

  4. пародонтозе,

  5. гипертрофическом гингивите.

10.Язвенно-некротическийгингивит дифференцируют с:

  1. С пародонтитом,

  2. С фиброматозом,

  3. С пародонтозом,

  4. Герпетическим гингивостоматитом.

11.Метронидазолявляется препаратом для лечения:

  1. Катарального гингивита,

  2. Язвенно-некротического гингивита,

  3. Пародонтоза,

  4. пародонтита легкой степени тяжести,

  5. гипертрофического гингивита.

12.Протеолитические ферменты используют:

  1. Кровоточивости десны,

  2. Гноетечении,

  3. Некрозе десны,

  4. Ретракции десны.

13.Кэпителизирующим средствам относятся:

  1. Гепариноавя мазь,

  2. аспириновая мазь,

  3. бутадионовая мазь,

  4. мазь солкосерила,

  5. масляный раствор витамина А,

  6. облепиховое масло.

В)Структура содержания темы:

  1. Определение язвенно-некротического гингивита.

  2. Этиология язвенно-некротического гингивита.

  3. Патогенез язвенно-некротического гингивита.

  4. Патогистология язвенно-некротического гингивита.

  5. Классификация язвенно-некротического гингивита.

  6. Диагностика язвенно-некротического гингивита.

  7. Схема лечения язвенно-некротического гингивита.

Самостоятельнаяработа студентов.

Студентыведут приём больных язвенно-некротическимгингивитом, собирают жалобы, анамнеззаболевания и анамнез жиз­ни, проводятосновные и дополнительные методыобследования, назначают и проводятлечение, оформляют документацию.

Язвенно- некротический гингивит– деструктивное воспаление слизистойоболочки десны с преобладанием явленийаль­терации. Развивается на фонерезкого снижения иммунологическойрезистентности организма к аутофлореполости рта, о чём свидетельствуетпреобладание в

зубномналёте симбиоза спирохет и фузобактерий.

Течение:

  • Острое
  • Подострое
  • Хроническое.

Распространенностьпроцесса:

  • локализованный,
  • генерализованный.

Заболеваниепротекает по типу острого инфекционногоза­болевания со следующими периодамиразвития: продромальный, первичныхклинических проявлений, разгаразаболевания и обрат­ного развития.

Этиология:фузоспириллярная инфекция (веретено­образнаяпалочка, спирохета Венсана, граммотрицательные па­лочки),бактероиды, трепонемы, селеномоны ипростейшие (десневая амеба, трихомонада).В генезе участвуют стрептококки истафилококки. Заболевание не контагиозно.

Факторы,способствующие понижению иммунологическойрезистентности организма(и развитиюязвенно-некротического гингивита):

1)предшествующее инфекционное или вирусноезаболевание,

2)стресс (вызывает блокаду системымононуклеарных макрофагов и стимулируетпродукцию глюко-

кортикоидов[Иванов В.С., 1998],

3)переохлаждение,

4)недостаточность питания и дефицитвитаминов,

5)облучение (солнечная инсоляция),

6)отравление солями тяжёлых металлов.

Патогистологияязвенно-некротического гингивита.

Заболеваниехарактеризуется акантозом, уменьшениемколичества гликогена, очаговой атрофиейи изъязвлением базального слоя эпителиядесны. В соединительной ткани плазморрагия,поверхностная дезорганизация, мукоидноенабухание коллагеновых волокон иактивация фибробластов.

Количествокапилляров резко возрастает, их просветрасширен, проницаемость повышена.Наблюдается венозный застой с резковыраженной лейко- и плазмоцитарнойинфильтрацией. Уве­личено количествотучных клеток.

Поверхностный слойсоедини­тельнотканной основы десныинфильтрирован смешанной микрофлорой,а глу­бокий – фузоспириллярноймикрофлорой.

Источник: https://studfile.net/preview/5812046/

Возбудители

Причина развития язвенно-некротического гингивита – бактериальная инфекция в патогенной микрофлоре. Возбудители – анаэробные бактерии, спирохеты и фузобактерии.

«Стайки» таких вредителей живут во рту у каждого здорового человека, но их количество ничтожно, они не опасны.

Если же человек не соблюдает правила гигиены или у него ослабевает иммунитет, анаэробные спирохеты и фузобактерии начинают активно размножаться. Токсичные продукты их бурной жизнедеятельности «отравляют» область пародонта.

Микроциркуляция жидкости в тканях нарушается, они не получают необходимые питательные вещества. Наступает некроз – разрушение и «смерть» клеток.

Фузобактерии

Общие факторы

Развивается на фоне состояний и болезней, вызывающих ослабление иммунной защиты организма:

  • астения и хроническая усталость;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • ВИЧ-инфекция, туберкулез;
  • недавно перенесенные ОРВИ;
  • постоянные стрессы;
  • продолжительные расстройства сна;
  • эндокринные нарушения.

Другие причины – острое отравление, в том числе тяжелыми металлами (ртутью, свинцом, висмутом), курение, употребление наркотических препаратов, неполноценное питание.

Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период, когда организму не хватает витаминов и он ослабевает от сезонных заболеваний – простуд, гриппа, ангины и пр. У студентов —во время сессий от высокой стрессовой нагрузки.

Симптомы

  • Сильные боли в области пораженных слизистой рта, отечность и покраснение;
  • язвы, покрытые белесым или грязно-серым налетом;
  • зловонное дыхание с резко выраженным запахом гнили;
  • непроизвольная кровоточивость десен;
  • деформация десневых сосочков – из треугольных они превращаются в трапециевидные;
  • сильно выраженный зубной камень – обильный налет и твердые отложения.

Сперва поражение проявляется в области одного-трех зубов. За считанные дни оно распространяется на весь десневой край.

Клиническая картина

К местным симптомам присоединяется общее недомогание. Лицо приобретает землистый цвет, кожные покровы бледнеют. Температура тела повышается до 37,5-39 градусов, подчелюстные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными.

Пациенты жалуются на:

  • головные боли;
  • мышечную слабость;
  • ломоту в суставах;
  • бессонницу;
  • проблемы со стороны желудка и кишечника;
  • потерю аппетита.

В общем анализе крови можно увидеть повышенные лейкоциты и СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – лабораторный показатель, изменения которого свидетельствуют о воспалительном патологическом процессе в организме.

Диагностика

Симптомы патологии видны при визуальном осмотре. Для подтверждения берут соскоб с поверхности язв и проверяют образцы на присутствие анаэробных и фузобактерий, спирохеты.

Дифференциальная диагностика

Задача дифференциальной диагностики – отличить стоматит Венсана от язвенных воспалений десен, проявляющихся на фоне заболеваний крови – лейкоза, инфекционного мононуклеоза и агранулоцитоза. Для этого берут анализ периферической крови – из русла сосудов, то есть привычный анализ крови из пальца.

Для дифференциации язвенно-некротического гингивита от аллергического стоматита потребуется дополнительное бактериоскопическое исследование – мазок. При подозрении, что воспаление развилось на фоне отравления ртутью, проводится анализ мочи.

Если патология появилась внезапно, рекомендуется сдать тесты на ВИЧ-инфекцию и сифилис, провериться на онкологические заболевания.

Первый признак – сильные острые боли в околозубных тканях. Слизистая приобретает ярко-красный цвет, из-за отечности и боли становится трудно жевать.

Хронический

Симптомы хронического течения выражены не так ярко, как острого. Изо рта неприятно пахнет, при врачебном осмотре обнаруживаются небольшие язвочки и поражение в области десневого края и десневых сосочков. Хроническая форма встречается у подростков, систематически игнорирующих правила гигиены.

Хронический гингивит

Лечение язвенно-некртического гингивита

Терапия направлена на устранение проявлений болезни и ликвидацию причин. Проводится только врачом-пародонтологом в условиях клиники.

Местная терапия

  1. Обезболивание

    Процедуры проводятся только под аппликационным и инфильтрационным или проводниковым наркозом.

  2. Снятие зубного камня

    Мягкий налет и твердые отложения убирается профессиональной чисткой.

  3. Обработка язв

    Некротические массы удаляются аппликациями ферментов: трипсин, ируксол и т.п, область под ними тщательно дезинфицируют антисептическими и антимикробными препаратами – хлоргексидином, асептой, листерином, гелем с метронидазолом, сангваринином.

  4. Медикаментозная терапия

    Врач выписывает антибиотики: метронидазол, доксициклин, трихомонацид, пенициллин.

  5. Полная санация ротовой полости

    Лечение поможет предотвратить попадание микробов в уязвимые после процедур ткани.

После устранения очага инфекции пациенты в домашних условиях выполняют полоскания антисептическими растворами и наносят аппликации гелем «Метрогил-Дента» на пораженные участки слизистой до полного заживления ран.

Общее лечение

После местных процедур пациентам прописывают диету – легкоусвояемую пищу с высоким содержанием белка, фосфора и фтора, обильное питье. Также назначают витаминные комплексы.

При правильной терапии больным становится легче уже через день-два: отеки проходят, боли стихают, появляется аппетит и способность жевать. В норме через 3-6 дней признаки воспаления исчезают. При хронической форме это наступает немного позже. Через один-два месяца – контрольный визит к врачу. Далее приходить на осмотр к стоматологу нужно каждые шесть месяцев в течение года.

Несмотря на оптимистичный прогноз, отмершие ткани слизистой восстановить невозможно. В крайних случаях потребуется гингивопластика.

Народные средства при стоматите Венсана

Заболевание лечится только средствами традиционной стоматологической медицины. Народные средства помогут дополнить основное лечение и ускорить заживление.

Для снятия воспаления после стоматологических процедур полезны полоскания отварами и настойками на основе:

  • календулы;
  • коры дуба;
  • зверобоя;
  • ромашки.

Отвар коры дуба

Профилактика

Источник: https://MyDentist.ru/diseases/yazvenno-nekroticheskiy-gingivit/

Язвенный гингивит — причины (этиология), лечение, патогенез

Язвенно некротический гингивит встречается при

Язвенный гингивит – это воспалительное заболевание пародонта инфекционного характера. В стоматологии воспалительный процесс имеет второе название – стоматит Венсана. Патологический процесс переносится тяжело и сопровождается некротическими язвами на слизистой пародонта. По какой причине возникает язвенное воспаление, и какие существуют методы лечения?

Что такое язвенно-некротический гингивит?

Гингивит Венсана – воспаление десен, развивающееся из-за болезнетворной микрофлоры и протекающее с образованием язвенных повреждений. Среди всех патологических состояний десен, стоматит Венсана не является распространенным заболеванием, но, несмотря на это, клиническая картина проявляется яснее и сама болезнь переносится гораздо тяжелее.

По статистическим данным, некротический гингивит обнаруживается в большинстве случаев у людей в возрасте от 18 до 37 лет. Заболевание десен нуждается в лечении, назначенным квалифицированным специалистом.

При отсутствии терапии повышается риск развития серьезных осложнений: стоматит, язвенный пародонтит, абсцесс мягких тканей. То, как выглядит заболевания в полости рта, можно увидеть по фото.

Причины гингивита Венсана. Этиология и патогенез

Главной причиной появления язвенного гингивита является патогенная микрофлора: анаэробные микроорганизмы, полиморфные бактерии и спирохеты.

Если человек не выполняет правила гигиенических мероприятий ротовой области, у него ослабевает местный иммунитет. Налет на деснах и зубах раздражает слизистую оболочку, благоприятствует активному размножению бактерий, тем самым вызывая инфекционное воспаление.

К еще одним ведущим факторам, влияющим на развитие язвенно-некротического гингивита, относятся:

  • ослабление организма после перенесенных инфекций;
  • перикоронарит (воспаление восьмых зубов);
  • механическое или термическое воздействие на слизистую оболочку;
  • постоянные стрессовые ситуации;
  • неправильное питание (нехватка витаминов и минералов);
  • отсутствие ЗОЖ;
  • наличие ВИЧ и заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • диабет;
  • интоксикация организма токсичными веществами.

Симптомы язвенно-некротического гингивита

Как правило, признаки гингивита выявляются интенсивно начиная с острой стадии гингивита. К основным симптомам воспаления десен относятся:

  • трудно терпимые боли в области поражения эрозиями;
  • отечность и гиперемия слизистой десны;
  • эрозии и язвы, покрытые беловатым бактериальным налетом;
  • галитоз (плохо пахнущий запах изо рта);
  • выделение крови из пародонтальных карманов;
  • увеличение десневых сосочков;
  • появление твердых и мягких отложений на зубных поверхностях, не счищающихся обычной зубной щеткой.

Помимо основных симптомов, ухудшается общее состояние больного:

  • боли в области головы и шеи;
  • слабость;
  • ломота в мышцах;
  • увеличение температуры тела до 38 градусов.

Формы

Как и для любого воспалительного заболевания, для язвенно-некротического гингивита характерно 2 формы развития: острая и хроническая.

Острая формаХроническая форма
Наблюдается в разгаре гингивита.

Симптомы выражены наиболее ярко. Появляются затруднения в жевании и речи.

Слизистая пародонта становится гиперемированной и отечной.

Развивается в течение нескольких недель.

Симптомы выражены умеренно.

При осмотре полости рта обнаруживаются множественные эрозивные поражения на слизистой десен.

Ощущается плохой запах изо рта.

Острый язвенный гингивит

Острый язвенный гингивит развивается на фоне плохой гигиены рта. Фузобактерии и спирохеты раздражают ткани пародонта и провоцируют образование язв.

Острая форма патологии выражается быстрым развитием воспалительного процесса. Полная клиническая картина наблюдается уже ко 2 суткам развития патологии. Как правило, из-за ослабленной сопротивляемости организма заболеваемость язвенным гингивитом увеличивается в осенне-весенний период.

Развитие язвенного гингивита острой формы может служить доказательством заражения СПИДом и ВИЧ-инфекцией.

Хронический язвенный гингивит

Такая форма язвенного гингивита встречается в основном у людей в юношеском возрасте. Развивается из-за отсутствия лечения острой формы в течение 2–3 месяцев.

Признаки патологии проявляются постепенно: сначала появляется кровоточивость десен после чистки зубов и во время механической обработке пищи, затем десневые сосочки отекают, появляются множественные язвочки и эрозии.

Стадии развития гингивита Венсана

Для язвенного гингивита Венсана характерно 3 стадии течения патологического процесса: легкая, средняя и тяжелая.

ЛегкаяСредняяТяжелая
Десневые сосочки отекают и увеличиваются в размере.

Верхушки папиллярной области десны покрываются белесоватым налетом.

Признаки воспаления наблюдаются на десневых сосочках и маргинальной десне. Появляются множественные язвочки, покрытые серым налетом.

Гигиена полости рта неудовлетворительна.

Имеется выраженный некроз папиллярно-маргинально-альвеолярной десны.

При пальпации десна кровоточит, наблюдается резкая болезненность.

Зубы на нижней челюсти на ½ части коронки покрыты твердыми зубными отложениями.

Легкая степень тяжести

Легкая степень тяжести язвенного гингивита является началом заболевания. Воспалительным процессом поражается лишь папиллярная область десны (сосочки). Десневые сосочки увеличиваются в размере, становятся болезненными. Наблюдается резкая кровоточивость после приема пищи и чистки зубов. Общее самочувствие больного не нарушается.

Средняя степень

Для средней степени стоматита Венсана характерно воспаление не только десневых сосочков, но и маргинальной десны. Десна становится отекшей, гиперемированной, болезненной при жевании.

Пациентов беспокоит неприятный запах из полости рта, огромное количество налета и зубных камней.

Температура тела увеличивается до 37 градусов, появляются: слабость, нарушение сна и повышенная раздражительность.

Тяжелая степень

Поражение распространяется на всю область пародонта: папиллярно-маргинально-альвеолярную зону. Околозубная слизистая оболочка наркотизирована, резко болезненна.

Значительно ухудшается общее самочувствие: температура тела увеличивается до 38 градусов, появляется ломота в мышцах. Пациенты жалуются на головную боль и потерю аппетита.

Заметно увеличиваются подчелюстные лимфатические сосуды.

Диагностика язвенно-некротического гингивита Венсана

Диагноз устанавливается доктором на основании диагностических мероприятий. В первый прием у стоматолога проводятся следующие обследования:

  1. Сбор анамнеза жизни и заболевания (возраст, профессия, наличие вредных привычек, жалобы).
  2. Визуальный осмотр (оценивание воспалительного процесса, наличие язв и эрозий).
  3. Пальпация лимфатических узлов (определяются: размер, спаянность, болезненность).
  4. Измерение температуры тела.
  5. Лабораторные исследования (анализ крови и мочи, мазок с язвенных поверхностей на определение возбудителя).
  6. Ортопантомография (для установления уровня надкостницы).
  7. Реопародонтография (исследование сосудов тканей пародонта).

Помимо вышеперечисленных исследований, назначаются анализы на ВИЧ, гепатиты, СПИД, онкологию.

Лечение язвенно-некротического гингивита

Заболевание нуждается в обязательном лечении. Лечение язвенно-некротического гингивита назначается врачом-стоматологом в поликлинических условиях после получения всех результатов диагностического обследования.

Терапия нацелена не только на устранение дискомфортных ощущений, но и на укрепление всего организма. В обязательном порядке назначается лечебная диета.

Общее лечение

Одновременно с местной терапией при гингивите назначают общее лечение.

  1. Принятие внутрь негормональных обезболивающих и противовоспалительных препаратов (Диклофенак).
  2. Курс антибактериальных лекарственных средств (пенициллиновый ряд).
  3. Витаминный и минеральный комплекс (Витрум, Комплевит).
  4. Лечебная диета (отказ от жареной и пряной пищи высокой температуры; включение в рацион молочнокислых продуктов, нежирного мяса и рыбы, еды на пару).
  5. Частое питье чистой воды.
  6. Физиотерапия (электрофорез, УФО).

Народные средства при гингивите Венсана

Народные средства обладают меньшей токсичностью, чем другие лекарственные препараты и благоприятствуют уменьшению воспаления и болевого синдрома. Но необходимо знать, что следовать исключительно народной медицине неразумно. Получить эффективный результат можно лишь путем комплексного лечения язвенного гингивита (местного и общего).

Для уменьшения боли и воспаления полезны полоскания полости рта отварами и настойками, приготовленными на основе:

  • аптечной ромашки;
  • календулы;
  • коры дуба;
  • шалфея.

Растворы для полоскания приготавливаются согласно инструкции.

Язвенный гингивит у детей: особенности клиники и лечения

Причины язвенного гингивита у детей те же, что и у взрослого населения: неудовлетворительная чистка зубов, повреждения слизистой десен, хронические и инфекционные заболевания.

Клиника заболевания у детей представляет собой отек десневых сосочков и альвеолярной десны, сопутствующий кровоточивостью и болью во время еды.

На зубах и деснах образуется бактериальный налет, наблюдается запах изо рта.

Терапия язвенного гингивита у детей ничем не отличается от основного лечения воспаления десен. После назначения лечения стоматологи обучают родителей и ребенка правильной технике чистки зубов.

Последствия и осложнения язвенно-некротического гингивита

При отсутствии грамотной терапии возможно появление серьезных осложнений:

  • стоматит;
  • пародонтит;
  • пародонтоз;
  • хроническая форма течения язвенного гингивита;
  • гнойно-некротический процесс в кости челюсти;
  • абсцесс пародонта;
  • одонтогенный менингит;
  • флегмона.

Если лечение язвенного гингивита откладывать на долгое время, при тяжелых стадиях заболевания пародонта возможна потеря зубов и атрофия надкостницы.

Чтобы избежать подобных последствий, следует вовремя обратиться к врачу и начать действенное лечение.

Прогноз и профилактика

В случае легкой стадии язвенного гингивита высока вероятность устранения патологии без возникновения осложнений.

Средняя и тяжелая формы болезни могут привести к необратимым процессам: рецессия десны, оголение пришеечной области зуба, деформация надкостницы.

С целью профилактики важно очень внимательно относиться к гигиене ротовой полости. Следует 1 раз в 6 месяцев посещать врача-стоматолога для планового осмотра и раннего выявления стоматологических заболеваний. Необходимо исключить любые факторы, способствующие повреждению слизистой оболочки, а также отказаться от вредных привычек.

Полное избавление от язвенного стоматита возможно лишь в случае своевременной диагностики и лечения заболевания.

Не рекомендуется практиковать самостоятельное лечение, таким образом, можно лишь усугубить течение воспалительного процесса.

Чтобы уберечь себя от возникновения патологии, нужно лишь следовать всем вышеперечисленным профилактическим рекомендациям.

Источник: https://DesnaZub.ru/zabolevaniya/yazvenno-nekroticheskij-gingivit-vensana

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий