Гранулематоз вегенера клинические рекомендации 2016

Гранулематоз Вегенера: симптомы, лечение, диагностика и клинические рекомендации

Гранулематоз вегенера клинические рекомендации 2016

Гранулематоз Вегенера – это заболевание, связанное с нарушением функций иммунной системы. Иное название – гранулематоз с полиангиитом. В основе болезни лежит воспалительная гранулёма, поражающая кровеносные сосуды.

Воспаление возникает спонтанно и отличается тяжёлыми симптомами, стремительным развитием. Заболеванию подвержены мелкие сосуды глаз, носа, внутренних органов, которые впоследствии подвергаются некротизации и разрыву.

При игнорировании симптомов и отсутствии лечения через год наступает смерть. При заражении аутоиммунной болезнью данного типа прогнозы отрицательные.

Лечение продлевает жизнь пациента на несколько лет, замедляя течение заболевания, а не устраняя. Гранулематозный очаг нарушает кровообращение поражённого органа и ближайших тканей, образуя на них гранулёмы.

Выявить болезнь легче на ранних стадиях, когда гранулематоз легче поддаётся лечению.

Чтобы бороться с заболеванием, необходимо знать описание симптомов, разновидностей, форм заболевания, способы лечения, меры профилактики, а также течение болезни. Гранулематоз Вегенера имеет код по МКБ -10, списку Международной Классификации Болезней, как M31.3.

Как распознать болезнь

Симптомы заболевания зависят от его стадии, общей клинической картины. Поражается стенка кроветворного сосуда внутренних органов. В зависимости от глубины проникновения гранулематоза в организм, на различные органы наблюдается симптоматическая триада: поражение органов дыхания, лёгких и почек. В отдельных случаях наблюдается изолированный вариант, когда повреждается единственный орган.

Поражение верхних путей дыхания

Вначале поражается верхний путь дыхания, поэтому начальным этапам характерно проявление симптоматики типичного гриппа:

  • Кашель.
  • Головные боли.
  • Слабость, отсутствие физических сил.
  • Высокая температура тела.
  • Насморк.
  • Болевой синдром и ломота в мышцах.
  • Чувство жажды, пациент выпивает большое количество воды в сутки.

Сосудистые повреждения на данном этапе внешне незаметны. В отличие от обычного гриппа, симптомы простуды не поддаются лечению. Пациент начинает терять вес. Вышеперечисленная симптоматика держится в течение трёх недель.

Поражение внутренних дыхательных путей

После этого проявляются симптомы гранулематоза Вегенера:

  • Поражаются верхние дыхательные пути, которые проявляются как ларингит или фарингит. Сопровождается головной болью, заложенностью носа, болью в горле.
  • Поражаются внутренние дыхательные пути, расположенные ниже.
  • Инфекция проникает в почки и поражает их. Возникают нарушения работы этого органа. Почка перестает выполнять свою функцию.
  • На кожном покрове образуются тёмно-красные, бордовые пятна.
  • Поражаются органы пищеварения, нарушается работа желудка. Чувствуется тошнота, дискомфорт, боли в желудке. Сопровождается рвотой, диареей, вздутием живота.

Заметив у себя некоторые из вышеперечисленных симптомов, стоит немедленно обратиться к врачу. Если диагностируется даже незначительный симптом, лучше пройти клиническое обследование.

Поражение сосудов органов дыхания

При поражении болезнью стенок сосудов в дыхательных органах отмечаются тревожные, опасные симптомы:

  • В слизистой оболочке появляется пересыхание – путь образования корок, которые при отслаивании кровоточат, начинают некротизировать очаги.
  • Заложенность носа, одного из дыхательного прохода.
  • Образуются гнойные корки, которые затем отслаиваются. Гнойные образования сопровождаются кровоточивостью.
  • Появление язвенных образований на слизистой оболочке, затрагивающих хрящевую и костную ткань. Изменяется внешняя форма носа, происходит деформация.

Болезнь опускается все ниже и глубже, поражая организм и отдельные части тела. Если не выявить заболевание на начальных стадиях, результаты будут приводить к осложнениям.

Поражение зрения, глазных мышц

При опущении болезни на глаза наблюдаются такие симптомы:

Гранулематоз Вегенера на глазах

  • Возникает кератит, сопровождающийся осложненной язвой на роговице глаза.
  • Поражаются глазные сосуды, образование склеры и развитие увеита.
  • Снижается острота, чёткость зрения.
  • Невосприимчивость яркого света.
  • Слезоточивость глаз.
  • Наблюдается отёчность глазных век.

Запущенная, глубокая стадия гранулематоза приводит к полному разрушению функций глаз и потере зрения. При тяжёлых случаях образуются глубокие язвы на роговице, причиняющие сильную боль.

Поражение кожного покрова

При опущении заболевания на кожный покров заметны такие проявления:

  • Образование багровых пятен на коже, появляются пурпуры преимущественно на нижних конечностях тела.
  • На месте пурпур образуются трофические язвы.
  • На лице появляется некротический вид язвенных образований, что объясняется распространением бактерии из носа.
  • Септический процесс кожного покрова.
  • Мелкие кровоизлияния кожи, возникающие вследствие повреждения капилляров.
  • Появление небольших гематом на коже.
  • Насыщенно-красные пятна, появляющиеся вследствие расширения.

Образования на кожном покрове сопровождаются болью и зудом. Игнорирование симптомов опасно для жизни.

Поражение органов слуха и нервной системы

Данный этап течения болезни сопровождается такими симптомами:

  • Ощущается сильная ушная боль.
  • Снижается острота слуха, реакция на звуки.
  • Болезнь начинает поражать периферические нервы, снижается чувствительность тела.
  • Воспаление сосудов головного мозга, сопровождающееся тяжёлой патологией.
  • Повреждаются нервные оболочки мозга.

Повреждение нервной системы влечет за собой психические, психологические расстройства и заболевания.

Поражение лёгочных функций

Поражение лёгких сопровождается их стремительно прогрессирующей дисфункцией:

  • Нарушение работы лёгочных клубочков.
  • Мочеиспускание сопровождается выделениями крови.
  • Моча содержит в составе белок.
  • Образуется почечная недостаточность.
  • Возникает артериальная гипертония.
  • Отекают веки и овал лица.
  • Снижается аппетит, чувствуется отвращение к пище.
  • Ощущение слабости тела.

При отсутствии должного лечения прогрессирующая почечная недостаточность и полиангиит дают негативный прогноз и приводят к преждевременной смерти пациента.

Нарушение работы желудка

Нарушение работы желудочного и кишечного тракта появляется очень редко и не влияет на протекание болезни. У пациента разжижается стул, возникает боль вокруг пупка, в кале выделяется слизь с издержками крови. Чувствуется тошнота, снижение аппетита.

Причины развития болезни

Причины развития аутоиммунных болезней, этиология и патогенез подлинно неизвестны. Но исследования выявили закономерность в нарушениях работы иммунитета и аутоиммунных расстройств.

В большинстве случаев гранулематозный вид болезни развивается у пациентов, переболевших вирусным заболеванием или бактериальным.

Поэтому высказывается предположение, что гигантская гранулёма Вегенера – следствие возникновения в организме вредоносных, болезнетворных клеток и микроорганизмов.

В отдельных случаях для гранулематоза образуются благоприятные условия после появления в организме вируса гепатита или ВИЧ-инфекции.

Это подтверждает предположение, что болезни подвергаются люди, чей иммунитет слабо сопротивляется бактериям и вирусам.

В защитных функциях организма происходит сбой, из-за которого собственные клетки он начинает воспринимать как чужеродные, вырабатывая белковые антитела на их устранение.

Происходящий аутоиммунный процесс разрушает кровеносный сосуд, его стенки. Происходит деформация, провоцирующая воспаление и образование гранулём – образований в форме узелков. Гигантские гранулёмы отличаются стремительным развитием. Если своевременно не начать лечение, то больной не живет дольше одного года.

Рост образований приводит к разрыву сосудов и кровоизлияниям, осложненным АНЦА – ассоциированным некротизирующим васкулитом. Это редкое заболевание встречается у людей, достигших 40 лет. Мужчины больше подвержены болезни, чем женщины. Среди темнокожих людей гранулематоз Вегенера не встречается вовсе.

У детей гранулематоз диагностируется в исключительных случаях.

Классификация и формы заболевания

Болезнь делят на несколько основных форм:

  • Локальная. Сопровождается воспалением слизистой оболочки органов дыхания, глотательных, слуховых и зрительных органов. Этой форме присущаринорея и кровоподтеки из носа. Чувствуется боль в области уха. Нарушаются дыхательные процессы, на слизистой носа образуются наросты в виде корок, перерастающие в язвенные воспаления. Голос становится низким и осунувшимся. Повреждается кровеносная артерия. Данный локальный вид болезни считается врачами как самостоятельное, отдельное заболевание.
  • Генерализованная. Происходят воспалительные процессы органов человека, образуется лёгочный васкулит. Ткани почек и лёгкие начинают кровоточить, почечная вена образует тромбоз. Поражается кожный покров и нервная система. Сопровождается ознобом, кашлем, аритмией, одышкой и почечной недостаточностью.

Между двумя перечисленными формами заболевания выделяется разделяющее состояние и дистанция. При гранулематозе насчитывают четыре стадии развития:

  1. Риногенное воспаление – отличается воспалением органов дыхания, хрящевой перегородки носа, а также глаз. Первая стадия имеет симптомы гриппа и вирусного простудного заболевания.
  2. На второй стадии нарушается функционирование лёгочных процессов, воспаление органов, системный васкулит сосудов. Повреждается дыхательный процесс организма.
  3. Генерализованная форма – нарушаются пищеварительные процессы, работа желудочно-кишечного тракта, происходят сбои в сердечной мышце.
  4. Завершающая стадия – сопровождается полиорганной недостаточностью. На четвёртой стадии развития болезни пациент не живет дольше одного года, наступает летальный исход.

Гранулематоз Вегенера – редко встречающееся заболевание, которое не имеет половой принадлежности, но чаще всего поражает мужское население возрастом до 50 лет.

Диагноз устанавливают в специализированных клиниках, делается рентген, биопсия и проводятся лабораторные исследования. Своевременное выявление болезни способствует выздоровлению пациента.

При отсутствии необходимого лечения исход один – наступает преждевременная смерть.

Диагностика

Диагностирование проводится лечащим врачом и начинается с подробного опроса пациента. Врач выясняет, когда начались жалобы, по какой причине, узнает симптоматику и болевые ощущения пациента. Затем происходит тщательный осмотр больного. Лор-врач осматривает возникшие образования в области носа и горла, слизистой оболочки.

Обращается повышенное внимание на состояние кожного покрова, слизистых оболочек носа и горла, наличие аллергических реакций. Заболевания носоглотки и дыхательных путей изучает наука оториноларингология. Дается формулировка состояния больного. После этого приступают к лабораторным исследованиям, анализам.

Делается рентгеновский снимок, томография магнитными волнами, исследование ультразвуком.

Специфическая диагностика проверяет наличие в человеческом организме антител к своим кровяным клеткам. Проводится гистология поражённых участков тела. Подтвердить или опровергнуть дифференциальный диагноз способен комплексный осмотр и обследование.

Критерии диагностирования:

  • Язвенные образования на слизистых оболочках, кровотечения из носа, проявления гнойных выделений.
  • С помощью рентгенографии выявляются поражения лёгочных тканей. Проверяется наличие воспалений, язвенных образований и гранулем, проводится КТ грудной полости.
  • Клинический забор крови и общий забор на анализ мочи покажут её плотность, наличие белка, расскажут о состоянии здоровья почек и печени.
  • Микрогематурия проверяет состояние и здоровье почек.

На основании вышеперечисленных критериев проводится подробное обследование организма. Благодаря диагностическим процедурам гранулематоз Вегенера обнаруживается на ранних стадиях и поддаётся лечению. Данная процедура требует высокой квалификации врача, потому что заболевание следует отличить на снимках от отитов, различных опухолей или других аутоиммунных болезней.

Лечение аутоиммунного заболевания

Схему необходимого лечения назначает лечащий врач и дает клинические рекомендации, исходя из диагноза. Гранулематоз – опасное заболевание, требующее наблюдения профессионала. Самолечение может стать причиной преждевременной смерти. Чем раньше выявлена патология, тем больше вероятность выздоровления. Когда уже поражены внутренние органы, человек живёт в среднем полгода.

При правильном назначении лечения достигается полная ремиссия, которая приравнивается к полному выздоровлению.

Правильно подобранные медикаментозные средства позволят снять болевые симптомы, замедлить прогрессирование болезни, укрепить сердечно-сосудистый канал, продлив жизнь пациента. Для достижения стойкой ремиссии необходима длительная терапия.

Разовый приём препарата не принесет заметных результатов. Лечение должно соблюдаться регулярно, с должной тщательностью.

Сегодня среди ревматологов и гематологов широко применяются аутоплазмы. Они замедляют прогресс заболевания, улучшают физическое состояние, устраняют болевые симптомы. С их помощью легче достигается полная ремиссия пациента.

В комплексе с традиционным лечением эффективность процедур возрастает. Начинать приём лекарств следует как можно раньше.

Курс лечения в среднем длится около одного года при условии строгого соблюдения схемы и графика приёма лекарств.

Прогнозы заболевания и профилактические действия

При гранулематозе Вегенера прогнозы всегда не радужные. В редких случаях заболевание поражает один орган, чаще разрушаются одновременно несколько органов человека.

Выздоровление достигается на первой стадии болезни. На следующих стадиях вызывают стойкую ремиссию, которая притормаживает развитие заболевания и устраняет болевые симптомы.

Вовремя выявить заболевание позволит регулярное обследование и наблюдение лечащего врача.

Активный образ жизни и правильное питание укрепит иммунитет, сделав его устойчивым к бактериям и вирусам. Следует включить в дневной рацион больше свежих фруктов и овощей, богатых витаминами и полезными микроэлементами.

Физические нагрузки и занятия спортом, отказ от вредных привычек, таких как курение и чрезмерное употребление алкоголя, укрепят здоровье организма.

Это поможет снизить риск заражения гранулематозом, а также облегчить процесс лечения.

Источник: https://onko.guru/termin/granulematoz-vegenera.html

Гранулематоз Вегенера. Клинические рекомендации

Гранулематоз вегенера клинические рекомендации 2016

  • Гранулематоз Вегенера
  • Жалобы
  • Анамнез
  • Физикальное обследование
  • Диагностика
  • Лечение
  • Алгоритмы лечения
  • Ведение в стационарных условиях
  • Ведение в амбулаторно-поликлинических условиях
  • Информация для пациентов

АД – Артериальное давление

АКР – Американская коллегия ревматологов

АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АНФ – Антинуклеарный фактор

ANCA– Анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела

АЦЦП – Антитела к цитруллинированному пептиду

ВЗК – Воспалительные заболевания кишечника

ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека

ГВ – Гранулематоз Вегенера

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты

ГК – Глюкокортикоиды

ГН– Гломерулонефрит

ГПА – Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

КТ – Компьютерная томография

ЛС – Лекарственное средство

ЛФК – Лечебная физкультура

МЕ – Международная единица

МНО – Международное нормализованное отношение

МПА – микроскопический полиангиит

МРА – Магнитно-резонансная ангиография

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИ – Острая респираторная инфекция

РФ – Ревматоидный фактор

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – Ультразвуковое исследование

УЗ-допплерография – Ультразвуковая допплерография

УФО – Ультрафиолетовое облучение

ФНО – Фактор некроза опухоли

ЦНС – Центральная нервная система

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

ЮИА –Ювенильный идиопатический артрит

ЮАС – Ювенильный анкилозирующий спондилит

ЮС – Ювенильный саркоидоз

EULAR – Европейская лига против ревматизма

GPPs – Good Practice Points (доброкачественная практика)

HLA – Главный комплекс гисто-совместимости человека

PreS – Европейское общество детских ревматологов

PRINTO – Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям

1.1 Определение

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – гигантоклеточный гранулематозно-некротизирующий васкулит, ассоциированный с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующийся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек).

Синонимы: болезнь Вегенера, гранулематозно-некротизирующий васкулит, некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом; гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Предполагается связь начала болезни с воздействием инфекционного агента. Некоторые исследователи отмечают связь между ГВ с предшествующей гнойной инфекцией или туберкулезом респираторного тракта.

Показано более тяжелое течение ГВ у пациентов с носительством золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в полости носа, характеризующееся более частым развитием обострений, которые связывают с воздействием экзотоксинов стафилококка, обладающих свойствами суперантигенов.

Обсуждается также потенциальная этиологическая роль коллоидных соединений кремния.

Патогенез ГВ связан с развитием распространенного воспаления мелких сосудов и одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса в пораженных органах и тканях.

Серологическим маркером болезни являются антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназой-3, миелопероксидазой и др.), и могут вызвать дегрануляцию этих клеток с высвобождением протеолитических ферментов.

Обсуждаются и другие патогенетические механизмы: иммунокомплексное поражение сосудистой стенки, лимфоцитарные цитотоксические реакции и др.

1.3 Эпидемиология

Гранулематоз Вегенера – редкое заболевание. Его распространенность в популяции составляет 25–60 на 1 млн, заболеваемость – 3–12 на 1 млн человек. Заболеваемость ГВ в европейских странах за последние 30 лет возросла в 4 раза. Отмечено учащение новых случаев заболевания в осенне-зимний период.

Частота развития ГВ у детей до конца не известна. Исследования в американской и норвежской популяции показали, что в 1980-1990-х гг. заболеваемость ГВ составила 0,6-0,8 на 100 тыс населения в год. Из них 7% заболели в возрасте до 16 лет, 3,3% –  возрасте до 20 лет.

 Заболевание чаще развивается у девочек в подростковом возрасте. 

1.5 Классификация

Утвержденной классификации ГВ нет.

Диагностические критерии Гранулематоза Вегенера (табл. 1)

Диагноз ГВ устанавливают на основании критериев Европейской лиги против ревматизма (EULAR), Международной педиатрической ревматологической организации по клиническим исследованиям (PRINTO) и Европейского общества детских ревматологов (PreS) 2010 г.

Таблица 1 – Диагностические критерии гранулематоза Вегенера (EULAR/PRINTO/PReS, 2010).

КритерииОпределение
1. ПатоморфологияГранулематозное воспаление в стенке артерии, периваскулярной или экстраваскулярной зоне
2. Поражение верхних дыхательных путейХроническое гнойное или геморрагическое воспаление полости носа, носовые кровотечения, корки, гранулемыПерфорация носовой перегородки, седловидная деформация носаХронический или рецидивирующий синусит
3. Поражение гортани, трахеи и бронховЗаглоточный, трахеальный или бронхиальный стеноз
4. Поражение легкихУзлы, полости или фиксированные инфильтраты по данным рентгенологического или КТ-обследования
5. ANCAНаличие ANCA по данным иммунофлюоресцентного исследования или ИФА (МPО/р, PR3/c ANCA)
6. Поражение почекПротеинурия > 0,3 г/сут или альбумин/креатинин > 30 ммоль/мг в утренней порции мочиГематурия или число эритроцитов > 5 клеток в поле зренияСнижение клубочковой фильтрации по формуле Шварца < 50% от нормыНекротизирующий пауцииммунный гломерулонефрит
Диагноз гранулематоза Вегенера устанавливают при наличии по меньшей мере 3 из 6 критериев

2.1 Жалобы и анамнез

В дебюте заболевания наиболее часто пациенты могут жаловаться на повышение температуры до субфебрильных-фебрильных цифр, недомогание, слабость, анорексию, потерю массы тела, геморрагические высыпания на коже, боли в мышцах, суставах, припухание суставов, затруднение носового дыхания, кровотечения из носа, отек спинки носа, деформацию носовой перегородки, отек половины лица, гнусавость голоса, охриплость голоса, исчезновение обоняния, чувство нехватки воздуха, надсадный кашель, кровохарканье, головные боли, головокружение, выраженные боли в животе, примеси крови в стуле, тошноту, покраснение глаз, боли в глазном яблоке, слезотечение, светобоязнь, увеличение глазного яблока и его «выпирание» из глазницы, язвы во рту, снижение слуха, отеки на лице и ногах.

Неспецифические симптомы в дебюте заболевания развиваются у 89% пациентов, поражение легких – у 80%; уха, носа и горла – у 80%, поражение почек – у 75% пациентов.

Отказ от пищи вплоть до анорексии появляется у 50% больных и может отмечаться как в дебюте, так и при обострении заболевания.  Верхние отделы дыхательной системы в дебюте заболевания поражаются чаще (91-96%), чем нижние отделы.

У подавляющего большинства пациентов в дебюте заболевания развивается полиорганное поражение.

  • Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/granulematoz-vegenera_13987/

Гранулематоз Вегенера: клинические рекомендации, протоколы лечения

Гранулематоз вегенера клинические рекомендации 2016

1. 2016 Клинические рекомендации “Гранулематоз Вегенера” (Союз педиатров России).

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – гигантоклеточный гранулематозно-некротизирующий васкулит, ассоциированный с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующийся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек).

Синонимы: болезнь Вегенера, гранулематозно-некротизирующий васкулит, некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом; гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов.

КритерийУровень достоверности
1Выполнен клинический анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтическийD
2Выполнена коагулограммаD
3Выполнен клинический анализ мочиD
4Выполнено определение сывороточной концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, титр ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипинам, β2-гликопротеину, антитела к цитоплазме нейтрофиловD
5Выполнено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, эхокардиография, электрокардиография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование сосудов, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансная томография брюшной полости и головного мозгаD
6Выполнена компьютерная томография костей лицевого скелета  D
7Выполнена оценена функция внешнего дыханияD
8Выполнена эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопияD
9Выполнено исключение других ревматических, инфекционных, онкологических заболеваний и врожденных аномалий развития сосудовD
КритерийУровень достоверности доказательности
1Проведена терапия преднизолоном перорально в сочетании с пульс-терапией глюкокортикоидами и циклофосфамидом в сочетании с ко-тримоксазолом (для индукции ремиссии 3-6 мес)А
2Проведена терапия преднизолоном (или метилпреднизолоном) перорально в дозе 1-2 мг/кг/сутА
3Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных днейС
4Проведена терапия циклофосфамидом перорально в дозе 2,0 мг/кг/сут или внутривенно в дозе 0,5-0,75 мг/м2 на введение 1 раз в 2 недели, или 500-1000 мг/м2 на введение 1 раз в месяц, или в дозе 15 мг/кг введение 1 раз в 2 недА
5Проведен плазмаферез и терапия иммуноглобулином человека нормальным, ритуксимабом или инфликсимабом при неэффективности глюкокортикоидов с циклофосфамидом, геморрагическом альвеолите, прогрессирующем поражении почекС
6Проведена терапия ритуксимабом внутривенно в дозе 375 мг/м2 на введение в течение 4 последовательных недель или в дозе 750 мг/м2 на введение дважды с интервалом 14 днейС
7Проведена терапия ко-тримоксазолом перорально в дозе 5 мг/кг в сутки 1 раз в деньD
8Проведена терапия иммуноглобулином человека нормальным внутривенно в дозе 1-2 гр/кг на курсС
9Проведена терапия инфликсимабом внутривенно в дозе 5 мг/кг на введение 2 раза в месяцС
10Проведена терапия алпростадилом (при нарушениях кровообращения, некрозах, гангренах)D
11Проведена терапия алпростадилом внутривенно в суточной дозе 3-6 мкг/кг/час в течение 12 часовD
12Проведена терапия антикоагулянтами и ангиагрегантамиD
13Проведена терапия метотрексатом 15 мг/м2 (0,5-1 мг/кг) подкожно еженедельно при раннем локализованном варианте течения без поражения почекВ
14Проведена терапия преднизолоном перорально в сочетании с иммунодепрессантами для поддержания ремиссии (24 мес-3 г)В
15Проведена терапия преднизолоном в дозе 0,2-0,3 мг на кг с азатиоприном 2-3 мг/кг перорально ежедневноили метотрексатом15 мг/м2 (0,5-1 мг/кг) подкожно еженедельно,или лефлуномидом 0,6мг/кг перорально ежедневно,или микофенолата мофитилом 600 мг/м2перорально ежедневно (для поддержания ремиссии)                В               В               В               С
16Выполнен контроль эффективности терапии через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцевD
17Выполнен контроль безопасности терапии через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцевD
18Выполнена коррекция терапии при ее неэффективности и/или непереносимости на любом этапе леченияD
19Достигнут переход болезни в неактивную фазуD
20Достигнуто улучшение кровообращения в артериальных сосудах крупного калибраD
Класс (уровень)Критерии достоверности
I (A)Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований
II (B)Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных
III (C)Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов
IV (D)Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Granulematoz-Vegenera.html

18. Гранулематоз Вегенера: этиология, клинические синдромы, диагностика, лечение

Гранулематоз вегенера клинические рекомендации 2016

ГранулематозВегенера (гранулематозный васкулит,ассоциированный с антителами к цитоплазменейтрофилов) — подострое или хроническоезаболевание неустановленной этиологии,ассоциированное с выработкой аутоантител(антител к цитоплазме нейтрофилов) ихарактеризующееся сочетаннымвоспалительным поражением несколькихорганов (чаще всего лёгких и почек, атакже верхних дыхательных путей, органовзрения и слуха), в основе которого лежитваскулит мелких сосудов с образованиемгранулём.

зависимости отлокализации основных поражений принятовыделять три варианта гранулематозаВегенера:

  • локальный — изолированное поражение верхних дыхательных путей и/или органа зрения или органа слуха;

  • ограниченный — то же, что при локальном варианте, в сочетании с поражением лёгких или изолированное поражение лёгких;

  • генерализованный — мультиорганные поражения с обязательным вовлечением почек.

В последние годыпредложено сократить число вариантовболезни до двух: локального и висцерального(объединяющего ограниченный игенерализованный), между которымисуществуют достоверные различия ввыживаемости больных и в структурепричин смерти, в то время как междуограниченным и генерализованнымвариантом таких различий не оказалось

Клиническая картина

Начало болезниможет быть подострым (с развитиемклинической симптоматики в течениенескольких недель) или первично-хроническим.У некоторых пациентов, особенно безпоражения почек или лёгких, болезньможет иметь относительно спокойноетечение.

Как правило, сначалапоявляются общие симптомы: недомогание(90% больных), лихорадка (до 90% случаев).

Часто развиваетсяпоражение суставов (60% наблюдений) —артралгии коленных, голеностопных,локтевых, плечевых суставов. В редкихслучаях возможно развитие синовитов,в том числе с симметричным поражениеммелких суставов кистей и стоп; однакоформирование стойких деформаций суставовне характерно.

Первые локальныепроявления нередко связаны с поражениемЛОР-органов (отмечаются более чем у 90%пациентов): одно- и двустронний среднийотит со снижением остроты слуха ивозможностью развития глухоты, эрозивныйи язвенно-некротический ринит сотхождением геморрагических корок износа с неприятным гнилостным запахом,а также гайморит (реже — фронтит,этмоидит, сфеноидит). Типична резистентностьк антибактериальной терапии, однаковозможно волнообразное течение счередованием периодов ухудшениясостояния и спонтанного улучшения. Унекоторых пациентов, чаще у молодыхженщин, развивается так называемыйподскладочный ларингит с гранулематознымвоспалением в гортани и трахее,первоначально манифестирующий нарушениемфонации, а в последующем — развитиемстеноза в подскладочном сегменте,способного привести к острой асфиксии.

Могут развиватьсятакже поражения глаз (до 50% больных):конъюнктивит, склерит, увеит, гранулёмамягких тканей орбиты с формированиемэкзофтальма и возможной слепотой. Иногдауказанные состояния бывают первым илидаже единственным проявлением болезни.

Генерализациязаболевания часто сопровождаетсяпоражением кожи (у 45% пациентов): пурпура,папулёзно-некротические элементы надкрупными суставами, напоминающиеревматоидные узелки, возможно развитиегангренозной пиодермии с множественнымиобширными и глубокими участками некрозамягких тканей.

Реже возникаетпоражение периферической нервнойсистемы (до 25% случаев) по типу полинейропатииили множественного неврита.

Симптомы поражениялёгких обнаруживаются у 60–80% больных;к ним относят кашель, одышку, кровохарканьеи боль в грудной клетке.

Отмечаютсярентгенологические признаки образованияинфильтратов в лёгких, внутри которыхв трети случаев образуются полостираспада, реже возникает воспалительноепоражение плевры.

Возможно присоединениедиффузного альвеолита с массивнымлёгочным кровотечением и тяжёлойпосгеморрагической анемией.

Поражение почекразвивается приблизительно у 80% больных.Чаще всего встречается латентныйгломерулонефрит, однако возможноразвитие быстропрогрессирующегогломерулонефрита и острой почечнойнедостаточности, нефротическогосиндрома. Макрогематурия возникаетредко. Важная особенность клиническойкартины гломерулонефрита при гранулематозеВегенера — редкость и «мягкое» течениеартериальной гипертензии.

Реже (20–25% пациентов)поражаются ЖКТ [ишемический энтерит иколит (с возможным развитиемжелудочно-кишечного кровотечения,перфорации стенки кишки, кишечнойнепроходимости, позднего стенозапоражённого сегмента кишки)] и сердце(безболевая ишемия миокарда, стенокардияи инфаркт миокарда, перикардит, миокардит,вальвулит с преимущественным поражениемаортального клапана и развитиемаортальной регургитации, а такженарушения ритма и проводимости).

Анамнез и физикальноеобследование

Диагностикагранулематоза Вегенера требуеткомплексного анализа особенностейклинической картины и течения болезни.

Нередко на ранних стадиях болезнипроводится антибактериальное лечениев связи с ошибочными диагнозами«бактериальный синусит», «пневмония»,«туберкулёз лёгких», и неэффективностьантибиотиков в таких ситуацияхрассматривается как один из важныхклинических аргументов в пользусистемного васкулита.

В случае диагностикина ранней стадии «ревматоидного» или«реактивного» артрита необходимообращать внимание на малую эффективностьлечения НПВП и низкими дозамиглюкокортикоидов, не предотвращающими,как правило, прогрессирования локальныхи системных проявлений болезни.

Лабораторныеисследования

Клинический анализкрови важен для оценки воспалительнойактивности (СОЭ, лейкоцитоз). С этой жецелью определяют значения фибриногенаи CРБ, также фактора Виллебранда,эндотелина-1 и других маркёровэндотелиальной дисфункции. Показанавозможность обнаружения циркулирующихв кровотоке десквамированных эндотелиальныхклеток, число которых достовернокоррелирует с клинической активностьюваскулита.

Из иммунологическихисследований ключевая роль принадлежитопределению антител к цитоплазменейтрофилов. Известны две главныеразновидности этих антител: преобладающиепо частоте среди больных гранулематозомВегенера антитела к протеиназе-3 и режевыявляемые антитела к миелопероксидазе.

Несмотря на то, что ни один из применяемыхв настоящее время методов определенияназванных антител не обладает абсолютнойспецифичностью и чувствительностью,их обнаружение значительно сужает кругдифференциальной диагностики, а приуже подтверждёном гистологическидиагнозе гранулематоза Вегенерапозволяет мониторировать активностьзаболевания и прогнозировать развитиеего обострений. Тем не менее, у 10% больныхс гистологически доказанным гранулематозомВегенера (преимущественно при локальномварианте болезни) антитела к цитоплазменейтрофилов не определяются ни однимиз доступных в настоящее время методов.

Большое значениеимеет лабораторная оценка функциижизненно важных органов, в первую очередьпочек: определение креатинина иэлектролитов сыворотки, расчёт СКФ,контроль показателей общего анализамочи.

Инструментальныеисследования

Золотым стандартомдля подтверждения диагноза васкулитаостаётся гистологическое исследованиепоражённой ткани (слизистой оболочкиноса, ткани лёгкого, кожи или почки,грануляционной ткани орбиты глаза),получаемой в ходе оперативных вмешательствили путём биопсии, с обнаружениемфибриноидного некроза и воспалениястенки сосудов в сочетании с периваскулярнымии экстравазальными гранулёмами.

Для диагностикианатомических изменений во внутреннихорганах (особенно лёгких), в орбите,придаточных пазухах носа и в гортани,а также для обнаружения активноговоспалительного процесса широкоиспользуются методы лучевой ирадиоизотопной диагностики: рентгенография,КТ, МРТ, сцинтиграфия с галлием-67 ипозитрон-эмиссионная томография с18-фтордеоксиглюкозой.

Лечение

Лечение гранулематозаВегенера принято подразделять на триэтапа: индукция ремиссии; поддержаниеремиссии; лечение обострений (рецидивов).Воспалительные поражения, обусловленныеваскулитом, могут разрешаться, оставляяпосле себя нефункционирующую рубцовуюткань.

Немедикаментозноелечение

Применяется редко,главным образом, как дополнениемедикаментозной терапии: при альвеолярномкровотечении, быстропрогрессирующемнефрите и острой почечной недостаточностипоказано проведение обменного переливанияплазмы (плазмаферез) с эксфузией до3,5–4 л за сеанс и замещением донорскойплазмой или 5% раствором альбумина. Приразвитии почечной недостаточностипоказано проведение гемодиализа. Вредких случаях у больных с локальнымгранулематозным процессом в орбите,резистентном к иммуносупрессивнойтерапии, может быть применена направленнаялучевая терапия.

Медикаментозноелечение

Индукция ремиссии

Тактика индукцииремиссии может варьировать в зависимостиот степени распространённости и тяжестивозникших поражений. Основа лечения наэтапе индукции ремиссии — глюкокортикоиды:

преднизолон внутрьв дозе 1 мг/кг в течение 4–6 нед, затемснижение по 2,5 мг/нед в течение 6 мес до10 мг/сут.

Монотерапияпреднизолоном может быть эффективнойпри локальном варианте гранулематозаВегенера, когда отсутствует угрозаразвития стеноза гортани, утраты зренияи/или слуха.

В большинстве случаев,однако, для индукции ремиссии требуетсякомбинированное назначение глюкокортикоидовс цитостатическими препаратами.

Вотсутствие угрозы нарушения функциижизненно важных органов предпочтениеотдают метотрексату, как потенциальноменее токсичному препарату:

метотрексат внутрьили подкожно 15–25 мг/нед (недельная дозараспределяется на три приёма с интервалом12 ч) в течение 4–6 мес, с последующимпостепенным снижением дозы до 7,5–10мг/нед.

При тяжёломвисцеральном (генерализованном) вариантеваскулита показана комбинацияглюкокортикоидов с циклофосфамидом:

циклофосфамидвнутрь 2 мг/кг (доза уменьшается в 1,5–2раза у больных старше 60 лет и приколичестве лейкоцитов периферическойкрови мнее 4×109/л) в течение 4–6 мес.

Циклофосфамидследует назначать также при менеетяжёлых вариантах болезни, еслимонотерапия преднизолоном или комбинацияпреднизолона с метотрексатом оказываютсянеэффективными.

Эффективностьтерапии генерализованного и тяжёлогопочечного вариантов может быть такжеповышена за счёт присоединения«пульс»-терапии глюкокортикоидами ипроведения сеансов плазмафереза:

метилпреднизолон(преднизолон) 15 мг/кг внутривенно капельно1 раз в сутки 3 дня подряд;

7–10 сеансовплазмафереза в течение 14 дней с удалениемза сеанс 60 мл/кг плазмы и замещением4,5% или 5% раствором человеческогоальбумина или свежезамороженной плазмы.

«Пульс»-терапияглюкокортикоидами и сеансы плазмаферезаособенно показаны при развитии тяжёлогоальвеолярного кровотечения, но могутбыть также использованы в комплексномлечении быстропрогрессирующего нефрита.

«Пульс»-терапия высокими дозамиглюкокортикоидов может быть использованаи в случае быстро нарастающего стенозагортани, когда этот метод леченияцелесообразно комбинировать с местным(эндоскопическим) введением глюкокортикоидовили циклофосфамида.

Больным, не отвечающимна обычную терапию, назначаютиммуноглобулины:

иммуноглобулинчеловеческий нормальный внутривенно1 г/кг 1 раз в месяц, 6–10 инфузий.

Другой метод лечениярефрактерных вариантов болезнипредусматривает использование антагонистафактора некроза опухоли-α — инфликсимаба.

Схемы применения этого препарата внастоящее время разработаны недостаточно;как правило, инфликсимаб назначаетсяв форме внутривенных инфузий в дозе 200мг каждые 4 нед на протяжении 3 мес илив дозе 5 мг/кг по сложной схеме соследующими интервалами между инфузиями:0–2–6–12–18–24 недели. При леченииинфликсимабом высок риск развитиятяжёлых оппортунистических инфекций.

Описано несколькослучаев достижения ремиссии рефрактерноговаскулита в результате примененияритуксимаба (моноклональных антител кCD20-рецепторам B-лимфоцитов).

В несколькихнаблюдениях крайне тяжёлого гранулематозаВегенера, рефрактерного к обычнойиммуносупрессивной терапии, полученположительный опыт применения сверхвысокихдоз циклофосфамида с последующейпересадкой костного мозга или аутологичныхстволовых клеток.

Поддержание ремиссии

Даже полнаяклинико-лабораторная ремиссиягранулематоза Вегенера требуетпродолжения иммуносупрессивной терапии;в её отсутствие у подавляющего большинствабольных развивается обострение васкулита.Как правило, необходим продолжительныйприём глюкокортикоидов в поддерживающихдозах:

преднизолон внутрь5–10 мг/сут, длительно.

Для уменьшениякумулятивной дозы глюкокортикоидовназначают цитостатические препараты.Выбор конкретного препарата определетсяпредшествовавшей терапией. Если ремиссияболезни была достигнута с помощьюназначения метотрексата, целесообразнопродолжить лечение этим препаратом вуменьшенной дозе:

метотрексат внутрь7,5 мг/нед (недельная доза распределяетсяна три приёма с интервалом 12 ч), длительно.

Если же для достиженияремиссии потребовалось назначениециклофосфамида, то для поддержанияремиссии рекомендуют заменятьциклофосфамид на азатиоприн:

азатиоприн внутрь2 мг/кг, длительно.

Имеются отдельныесообщения об эффективности микофенолатамофетила и циклоспорина как средствподдержания ремиссии и профилактикирецидивов васкулитов, ассоциированныхс антителами к циттплазме нейтрофилов;в настоящее время целесообразностьширокого применения микофенолатамофетила изучается в специальномконтролируемом мультицентровомклиническом испытании.

В небольшом по числубольных рандомизированном контролируемомисследовании была показана эффективностьлечения ко-тримоксазолом для предотвращенияобострений гранулематоза Вегенера —при его назначении по 960 мг (800 мгсульфаметоксазола + 160 мг триметоприма)2 раза в день на длительный срок (не менее24 мес) в сочетании с азатиоприном илиглюкокортикоидами.

Лечение обострений(рецидивов)

Консенсуса вотношении оптимальной терапии прирецидиве болезни нет. У больных, всё ещёнаходящихся на первоначальной терапии,с нетяжёлыми рецидивами удаётсясправиться с помощью временного повышениядозы преднизолона.

Серьёзные рецидивымогут потребовать возвращения кпервоначальной терапии, нацеленной наиндукцию ремиссии.

В этой ситуациинередко прибегают к проведениювнутривенной «пульс»-терапиициклофосфамидом в дозе 15 мг/кг в видеоднократной инфузии (на 150–200 мл 0,9%раствора натрия хлорида или 5% раствораглюкозы); интервалы между инфузиями всреднем составляют 3–4 нед; общееколичество инфузий циклофосфамидаможет колебаться от 1 до 20. Показано, чтотакое лечение обладает меньшейэффективностью по сравнению с ежедневнойпероральной терапией циклофосфамидом,однако «пульс»-терапия лучше переноситсябольными и вызывает меньше инфекционныхосложнений.

Источник: https://studfile.net/preview/6056728/page:105/

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий