Диссеминация во времени и пространстве

Диагностика рассеянного склероза

Диссеминация во времени и пространстве

Рассеянный склероз – заболевание, приводящее к снижению, утрате трудоспособности, ограничение навыков самообслуживания, то есть к инвалидизации больного. Однако в настоящее время существует поддерживающая терапия, которая позволяет жить полноценно и вести активную жизнь многие годы после установления данного диагноза.

И, конечно, это привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных с данным заболеванием. В 30-е годы 20 века она составляла максимум 20 лет, в 60-е годы – 30 лет в настоящее время – только на семь лет меньше, чем средняя продолжительность жизни (1). Причины летальных исходов: инфекции и\или бульбарные нарушения.

Существуют 4 группы пациентов по длительности продолжительности жизни после диагностики рассеянного склероза:

первая – пациенты, у которых заболевание выявлено на ранних стадиях. На фоне адекватного лечения средняя продолжительность их жизни приближается к сроку жизни здоровых людей (примерно на семь лет короче)

вторая – пациенты, у которых диагноз впервые установлен в возрасте 50 лет. Средняя продолжительность при адекватной терапии около 70 лет.

третья – пациенты, у которых в возрасте 50 лет был впервые установлен диагноз рассеянный склероз с осложнениями. Продолжительность жизни десять лет после выявления болезни.

четвертая – пациенты с молниеносным течением болезни. Продолжительность их жизни менее десяти лет после установления диагноза.

Эти данные демонстрируют необходимость наиболее ранней диагностики рассеянного склероза и начала терапии.

В настоящее время используются критерии Мак-Дональда. Они были впервые предложены в 2001 г. (2), включают в себя набор клинических, радиологических и лабораторных данных используемых для постановки диагноза рассеянный склероз. Далее пересмотры в 2005 г. (3), 2010 г. (4), 2016 г. (5), последний пересмотр в 2017 году (6).

Для установления диагноза рассеянный склероз необходимо сочетания клинических и радиологических признаков (6). Два наиболее значимых изменения внесенных в пересмотр 2017 года (6):

  1. ранняя диагностика рассеянного склероза может быть выполнена у пациентов с клинически изолированным синдромом при наличии диссеминации в пространстве, наличии олигоклональных специфических антител в спинно-мозговой жидкости, и не требует демонстрации диссеминации во времени
  2. симптоматические и/или асимптомные МР-очаги, за исключением очагов зрительного нерва, могут рассматриваться с позиции диссеминации в пространстве и во времени

Критерии

Установка диагноза рассеянный склероз может быть выполнена при соблюдении любых из пяти нижеперечисленных групп критериев, в зависимости от количества клинических атак (6):

  • 2 и более клинических атак
    • 2 и более очага и наличие объективных клинических признаков
    • дополнительных данных не требуется
  • 2 и более клинических атак
    • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков и анамнез, предполагающий наличие старых очагов
    • дополнительных данных не требуется
  • 2 и более клинических атак
    • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков без анамнеза, предполагающего наличие предыдущих очагов
    • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
  • 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
    • 2 и более очагов и наличие объективных клинических признаков
    • наличие диссеминации во времени или наличие олигоклональных специфических антител в спинно-мозговой жидкости
  • 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
    • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков
    • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
    • наличие диссеминации во времени при МРТ или наличие олигоклональных специфических антител спинно-мозговой жидкости

Диссеминация в пространстве требует наличия 1 и более T2-гиперинтенсивных очагов (≥3 мм по длинной оси), симптоматических и/или асимптоматических, типичных для рассеянного склероза, в двух или более из следующих локализаций (6):

  • перевентрикулярно (1 и более очагов, если пациент старше 50 лет, рекомендуется искать большее количество очагов)
  • кортикально или субкортикально (1 и более очагов)
  • инфратенториально (1 и более очагов)
  • спинной мозг (1 и более очагов)

Стоит обратить особое внимание, что T2-гиперинтенсиные очаги в зрительном нерве у пациентов с оптикомиелитом не могут быть использованы в критериях McDonald от 2017 года (6).

Диссеминация во времени (6) :

  • новый T2-гиперинтенсивный или накапливающий контрастное вещество очаг, по сравнению с предыдущим МР исследованием (не зависимо от давности)
  • одновременное наличие накапливающих контраст очагов и не накапливающего очага гиперинтенсивного по T2-режиму на любом МР скане

Первично прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS) требует наличие (6):

  • 1 и более года прогрессирования заболевания
  • наличие двух из 3-х следующих признаков:
    • 1 и более T2-гиперинтенсивных очага в одной или нескольких областях: перивентрукулярной, кортикальной или субкортикальной, или инфратенториальной
    • 2 и более T2-гиперинтенсивных очага в спинном мозге
    • наличие в СМЖ специфических олигоклональных антител (олигоклональные полосы)

Олигоклональный иммуноглобулин IgG

Выявление олигоклонального иммуноглобулина IgG в ликворе в настоящее время наиболее точный лабораторный тест для диагностики рассеянного склероза на всех стадиях. Этот метод позволяет оценить изменения клональности иммуноглобулинов в ходе хронического иммунного ответа в центральной нервной системе.

Если при остром воспалении иммунный ответ в подавляющем большинстве случаев является поликлональным, то при хронизации нарастает число тех клонов иммунных клеток, которые активно взаимодействуют со своими антигенами.

Ответ выражается в появлении «олигоклонального иммуноглобулина», что свидетельствует о трансформации специфического иммунного ответа, указывая тем самым на хроническое воспаление в центральной нервной системе.

Метод изоэлектрофокусирования позволяет «сфокусировать» молекулы IgG. Повышение количества идентичных молекул IgG какого-либо клона проявляется в виде четкой тонкой полосы.

Поликлональный профиль характеризуется диффузной картиной распределения IgG. Олигоклональный профиль характеризуется наличием двух и более четких полос.

Поэтому, помимо термина «олигоклональный IgG», применяют термин «олигоклональные полосы» (англ.: oligoclonal bands или OCB).

Однако необходимо сопоставить клональность иммуноглобулинов в ликворе и в сыворотке крови.

Это позволяет выявить случаи, когда олигоклональный иммуноглобулин, проникает через гематоэнцефатический барьер из крови при системных воспалениях аутоиммунной или инфекционной этиологии.

Кроме поликлонального и олигоклонального, обнаруживается моноклональный профиль IgG, который может выявляться при онкогематологических заболеваниях.

Олигоклональный IgG (2 тип синтеза) выявляется у 75-95% пациентов с рассеянным склерозом и в сочетании с данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет своевременно установить диагноз у 70-95% пациентов.

Обнаружение олигоклонального IgG на этапе дебюта заболевания (клинически изолированный синдром) позволяет с вероятностью 72-91% предсказать развитие достоверного рассеянного склероза.

Отсутствие олигоклонального IgG при остром диссеминированном энцефаломиелите позволяет исключить диагноз рассеянного склероза.

Выявление олигоклонального IgG не абсолютно специфично для рассеянного склероза, поскольку в цереброспинальной жидкости олигоклональный IgG может быть выявлен при нейроборрелиозе и нейросаркоидозе (в 60%), герпетическом, туберкулезном и ВИЧ- энцефалите (в 11-50%), а также при ревматических заболеваниях и системных васкулитах.

При воспалительных заболеваниях, отличных от рассеянного склероза, чаще выявляют 3 и 4 типы синтеза.

В совокупности с клиническими и инструментальными находками, а также расширенным анализом цереброспинальной жидкости, выявление олигоклонального IgG позволяет значительно улучшить проведение дифференциального диагноза поражений центральной нервной системы.

Тест является качественным, так как точное число полос не имеет клинического значения. На обнаружение олигоклонального IgG указывает выявление двух и более четких полос после иммуноблоттинга электросфокусированного IgG. Выделяют 5 вариантов синтеза иммуноглобулинов.

Для рассеянного склероза наиболее характерен 2-й тип синтеза, 3-й тип может встречаться на фоне других аутоиммунных заболеваний, затрагивающих ЦНС с минимальной системной продукцией олигоклонального IgG. При генерализованном хроническом воспалении (обычно инфекционной природы) с вовлечением гематоэнцефалического барьера, обычно инфекционной природы, выявляется 4 тип синтеза.

И наконец, при множественной миеломе и других парапротеинемиях определяется 5 тип синтеза – моноклональный синтез. (7)

Тип синтезаХарактер IgG в ЦСЖХарактер IgG в сыворотке кровиИнтерпретация
1ПоликлональныйПоликлональныйНорма или острое воспалительное заболевание
2ОлигоклональныйПоликлональныйВысокоспецифичен для рассеянного склероза, чувствительность достигает 85-95% в дебюте заболевания
3ОлигоклональныйОлигоклональный (меньше полос)Характерен для РС, иногда (+) при СКВ, постинфекционных энцефалитах, саркоидозе
4ОлигоклональныйОлигоклональный (идентично ЦСЖ)Характерен при генерализованных процессов с вовлечением гемато-энцефалического барьера: боррелиоз, нейросифилис, Гийен-Барре, ВИЧ, грибковый менингоэнцефалит

Использованные источники:

  1. http: //medsimptom. org/rasseyannyj-skleroz/
  2. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, McFarland HF, Paty DW, Polman CH, Reingold SC, Sandberg-Wollheim M, Sibley W, Thompson A, van den Noort S, Weinshenker BY, Wolinsky JS. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. (2001) Annals of neurology. 50 (1): 121-7. Pubmed
  3. Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Metz LM, McFarland HF, O'Connor PW, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Weinshenker BG, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald Criteria”. (2005) Annals of neurology. 58 (6): 840-6. doi: 10. 1002/ana. 20703 – Pubmed
  4. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. (2011) Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi: 10. 1002/ana. 22366 – Pubmed
  5. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, Rovira A, Sastre-Garriga J, Tintorè M, Frederiksen JL, Gasperini C, Palace J, Reich DS, Banwell B, Montalban X, Barkhof F. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. (2016) The Lancet. Neurology. 15 (3): 292-303. doi: 10. 1016/S1474-4422 (15) 00393-2 – Pubmed
  6. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Correale J, Fazekas F, Filippi M, Freedman MS, Fujihara K, Galetta SL, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Marrie RA, Miller AE, Miller DH, Montalban X, Mowry EM, Sorensen PS, Tintoré M, Traboulsee AL, Trojano M, Uitdehaag BMJ, Vukusic S, Waubant E, Weinshenker BG, Reingold SC, Cohen JA. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. (2017) The Lancet. Neurology. doi: 10. 1016/S1474-4422 (17) 30470-2 – Pubmed
  7. https: //www. invitro. ru/analizes/for-doctors/1525/13811/

Статья добавлена 16 августа 2018 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1995

Критерии Постановки Диагноза Рассеянного Склероза – Виды РС

Диссеминация во времени и пространстве

Диагностика рассеянного склероза базируется на специфических симптомах, находках на неврологическом осмотре, характере эволюции симптомов во времени и изменениях на МРТ головного и спинного мозга. Диагностические критерии продолжают корректироваться, и в настоящее время находки на МРТ имеют ключевую роль в постановке диагноза рассеянного склероза.

Часть критериев, однако, остаются непоколебимыми.
А именно – диссеминация во времени и пространстве. Это означает, что должны возникать новые симптомы с течением времени (диссеминация во времени) и вовлекать многочисленные участки центральной нервной системы (диссеминация в пространстве).

Существуют два вида рассеянного склероза: рецидивирующе-ремиттирующий и прогрессирующий.

Первый характеризуется периодическими обострениями, или рецидивами, которые разделены во времени периодами восстановления и относительного благополучия, или ремиссиями. Неврологические нарушения, приобретённые в период рецидива, частично или полностью проходят.

При первично прогрессирующем рассеянном склерозе неврологические нарушения развиваются исподволь, незаметно, так что сложно сказать, когда именно заболевание началось или обострилось. Рецидивирующе-ремиттирующая форма рассеянного склероза может с годами перерасти в прогрессирующую, и тогда рассеянный склероз называют вторично прогрессирующим.

Первый эпизод рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза принято называть клинически изолированным синдромом. Клинически изолированный синдром может оказаться единственным в течение жизни. Однако, чаще, с течением лет болезнь себя проявит как рассеянный склероз.

Часть классических для РС синдромов описана ниже, но даже типичные симптомы, при отсутствии достаточного набора критериев, не означают наличия этой болезни. Критерии постановки диагноза рассеянного склероза описаны далее на этой странице.

Типичный неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе проявляет себя как некую степень утраты зрения, часто сопровождаемую болью в глазу. Боль нередко предшествует снижению зрения и провоцируется движением глаз.

Степень снижения зрения варьирует от нерезкого изображения до полной утраты световосприятия. Далее – частичное или полное восстановление зрения занимает несколько недель.

Более детальное описание вы можете найти на странице “Неврит Оптического Нерва”,
Неврит зрительного нерва может происходить как независимое заболеваете, а может и быть одним из симптомов рассеянного склероза.

В случаях, когда на МРТ головного мозга отсутствуют какие-либо признаки рассеянного склероза, вероятность его развития в течение последующих 15 лет составляет около 25 процентов. Наличие очагов демиелинизации на МРТ повышают эту вероятность до 72 процентов в течение аналогичного периода времени.

Мозжечковые Симптомы и Симптомы Ствола Мозга

Вовлечение этих структур типично для рассеянного склероза.

Классические синдромы – это межъядерная офтальмоплегия, паралич шестого нерва (невозможность отвести глаз в сторону и соответственно двоение), атаксия (вид нарушения координации), нистагм (резкие непроизвольные движения глаз), ощущение мурашек и онемения на лице, головокружение, потеря слуха. По аналогии с невритом оптического нерва, при нормальном МРТ, вероятность рассеянного склероза в будущем около 20%, а случае присутствия демиелинизации на МРТ – вероятность вырастает до 60-90%.

Поперечный Миелит при РС

Миелит, или воспалительный процесс в спинном мозге, не уникален для РС. Более детально это заболевание описано на соответствующей странице. Здесь я опишу лишь особенности поперечного миелита при рассеянном склерозе.Симптомы поперечного миелита прогрессируют в течение часов или дней.

Отсутствие существенной слабости в ногах весьма типично, так что симптомы могут ограничиться всевозможными неприятными ощущениями, онемением или ощущением мурашек ниже уровня шеи. Эти ощущения могут вовлекать только ноги или все четыре конечности, включая туловище, и не обязательно должны быть симметричными.

В случае вовлечения шейного отдела спинного мозга, нередко возникает симптом Лермита.Симптомы могут быть ограничены одной конечностью и даже утратой одного вида чувствительности – например, потеря ощущения положения в пространстве в одной руке.

Уменьшение и даже полное исчезновение неврологических нарушений со временем, даже при отсутствии лечения, – весьма типичны.

В случае отсутствия классически для рассеянного склероза изменений на МРТ головного и/или спинного мозга, вероятность развития рассеянного склероза в будущем около 20%. Присутствие демиелинизации на МРТ повышает эту вероятность до 60-90%.

Источник: https://nevropatologonline.com/kriterii-diagnoza-ressejannogo-skleroza/

Диагностические критерии

Диссеминация во времени и пространстве

В 2010 г. Международный комитет в Дублине [Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al.

, 2011] вновь пересмотрел критерии, упростив доказательства диссеминации в пространстве (наличие одного или более очагов в двух и более из четырёх типичных локаций — перивентрикулярно, юкстакортикально, инфратенториально и в спинном мозге); комитет подчеркнул важность требования того, что очаги идут в счет только в случае, если они не обусловливали клинические проявления; ещё более упростилась демонстрации диссеминация во времени, которая считалась доказанной при появлении нового Т2 очага на МРТ через любое время после базовой, либо при наличии на базовой контастируемого очага (не обусловливающего симптомы у пациента) и хотя бы еще одного Т2 гиперинтенсивного очага; также были модифицированы критерии первично-прогрессирующего рассеянного склероза (ПП РС) для «гармонизации МРТ критериев … для всех форм рассеянного склероза» (см. рисунки); было продемонстрировано, что критерии 2010 г. обладают более высокой чувствительность по сравнению с критерием 2005 г., почти не жертвуя специфичностью; критерии разработаны для европейской и североамериканской взрослой популяции, их применимость у детей, в азиатской, латиноамериканской и других популяциях на тот момент не была установлена [DeAngelis T.M., Miller A., 2014]. Тем не менее, в настоящее время критерии диссеминации в пространстве вновь подвергаются пересмотру, предлагается для упрощения их применения исключить необходимость не принимать в счет клинические манифестные очаги в стволе и спинном мозге, а для увеличения специфичности и чувствительности увеличить количество необходимых перивентрикулярных очагов до 3, а также включить в перечень дополнительные, характерные для рассеянного склероза локации, а именно кортикальные очаги и зрительный нерв. Таким образом, предлагается считать диссеминацию в пространстве доказанной при соблюдении 2 из 5 следующих условий: не менее 3 перивентрикулярных очагов, не менее 1 инфратенториального очага, не менее 1 спинального очага, не менее 1 очага в зрительном нерве и не менее 1 кортикального или юкстакортикального очага [Filippi M., Rocca M.A., Ciccarelli O. et al., 2016].

Рисунок. Критерии МакДональда 2010 г. Адаптировано с Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al., 2011.

Рисунок. Критерии МакДональда 2010 г. Адаптировано с Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al., 2011.

История создания диагностических критериев рассеянного склероза

Диагностические критерии рассеянного склероза прошли долгий путь создания, однако все они были построены на принципе доказательства диссеминации процесса во времени и пространстве, а также на обязательном исключении альтернативных диагнозов. Первые критерии Шумахера [Schumacher GA, Beebe G, Kubler RF et al.

, 1965] были сугубо клиническими, в них впервые были формализованы временные характеристики обострения, а также предложены градации диагностической точности (достоверный, вероятный, возможный рассеянный склероз, достоверным рассеянный склероз считался при наличии 5 или 6 критериев, но обязательно с выполнением условия отсутствия альтернативных объяснений) .

Критерии Шумахера для клинической диагностики рассеянного склероза (1965)

  1. Начало в соответствующем возрасте (10–50 лет)
  2. Поражение белого вещества ЦНС
  3. Объективные аномалии при обследовании
  4. Очаги рассеянные в пространстве (вовлечение двух и более раздельных анатомических области)
  5. Рассеянность во времени, демонстрируемая:
  • Обострения продолжающимися более 24 ч, отделенные друг от друга периодом не менее 1 мес;
  • Постепенное или ступенчатое прогрессирование более 6 мес;
  1. Отсутствие альтернативных диагнозов

После внедрения нейровизуализации и нейрофизиологических исследований стало возможным обнаруживать субклинические очаги; помимо этого обнаружилось, что повышенный индекс IgG и олигоклональные полосы в ликворе выявляются при рассеянном склерозе в 65–70 и 80–90% соответственно; комитет во главе с Чарльзом Позером ввел эти параметры в модифицированные диагностические критерии [Poser CM, Paty DW, Scheinberg L et al., 1983], которые использовались до 1990-х гг., как расширение клинических критериев Шумахера. Критерии Позера включали поддерживающие данные нейрофизиологических исследований, МРТ и анализов ликвора. Критерии Позера предусматривали наличие только одного документированного очага (по МРТ или по другим методам), отдаленного от области, подразумеваемой на основании клинических данных, для доказательства рассеянности в пространстве; для доказательства рассеянности во времени использование параклинических критериев не предусматривалось.

Критерии диагностики рассеянного склероза Вашингтонского комитета (Позера)

КатегорииОбострения (количество)Клинические очаги (количество)ПараклиническиеЛиквор
Клинически достоверный РС (CDMS, clinically definite MS)
CDMS A122n/an/a
CDMS A2211n/a
Лабораторно подтвержденный достоверный РС (LSDMS, laboratory supported definite MS)
LSDMS B1211(+)
LSDMS B212n/a(+)
LSDMS B3111(+)
Клинически вероятный РС (CPMS, clinically probable MS)
CPMS C121(–)(–)
CPMS C212(–)(–)
CPMS C3111(–)
Лабораторно подтвержденный вероятный РС (LSPMS, laboratory supported probable MS)
LSPMS D12(–)(–)(+)

Критерии 2001 г., разработанные комитетом Национального общества рассеянного склероза и Международной федерации обществ рассеянного склероза, возглавляемым МакДональдом [McDonald WI, Compston A, Edan G et al., 2001], в первую очередь отражали возросшую роль МРТ в диагностике рассеянного склероза, новые критерии были более чувствительны и специфичны, чем прежние, но в то же время появились сообщения, что они не слишком удобны для пользователя, могут сбивать с толку при использовании их клиницистами и используют чрезмерно строгие МРТ критерии диссеминации в пространстве, также оставался вопрос об их применимости в не западноевропейских популяциях.

Критерии МакДональда для диагностики рассеянного склероза (2001)

ОбостренияОбъективные очагиДополнительные требования
2 или более2 или болееНет, клинических доказательств достаточно (дополнительные доказательства желательны, но должны быть совместимы с рассеянным склерозом)
2 или более1Диссеминация в пространстве по МРТ, либо позитивный ликвор и два или более очага на МРТ, совместимых с рассеянным склерозом, либо следующее обострение с вовлечением другой области
12 или болееДиссеминация во времени по МРТ либо второе обострение
1 (моно симптомное)1Диссеминация в пространстве по МРТ, либо позитивный ликвор и два или более очага на МРТ, совместимых с рассеянным склерозом и диссеминация во времени по МРТ, либо второе обострение
0 (прогрессирование с начала)11. Позитивный ликвор2. Диссеминация в пространстве по МРТ, доказываемая любым из следующих критериев:9 и более Т2 церебральными очагами2 и более спинальными очагами4–8 церебральными и 1 спинальным очагомпозитивным ЗВП и 4–8 церебральными очагамипозитивными ЗВП с менее 4 церебральными очагами и 1 спинальным очагом3. Диссеминация во времени по МРТ или прогрессирование в течение 1 года

МРТ диагностические критерии диссеминации во времени и пространстве

Диссеминация в пространстве (нужны не менее 3 из 4)

  1. Контрастируемый очаг, или 9 Т2 гиперинтенсивных очагов
  2. 1 или более инфратенториальных очага
  3. 1 или более юкстакортикальных очага
  4. 3 или более перивентрикулярных очага

Диссеминация во времени

  • Если первое МРТ проведено через 3 мес и более после клинического обострения
  • Контрастируемый очаг (в независимой области) демонстрирует диссеминацию во времени
  • Нет контрастируемых очагов: повторное МРТ через 3 мес или более: новый Т2 очаг или контрастируемый очаг демонстрирует диссеминацию во времени
  • Если первое МРТ проведено менее 3 мес после клинического обострения; на втором МРТ через 3 мес или более после клинического обострения:
  • Контрастируемый очаг демонстрирует диссеминацию во времени
  • Нет контрастируемых очагов: третье МРТ через 3 мес или более после первого: новый Т2 очаг или контрастируемый очаг демонстрирует диссеминацию во времени

Исходя из этого, в марте 2005 г. международный комитет пересмотрел критерии, одно важное новшество базировалось на наблюдении Dalton et al. (2002): появление очевидно нового Т2 очага посчитали полезным для демонстрации диссеминации во времени, в случае его обнаружении в любое время после референтного МРТ, проведенного не менее, чем через 1 мес после начала клинических проявлений; была подчеркнута важность спинальных МРТ: пункт «1 спинальный очаг может заменить один церебральный очаг» заменили на «1 спинальный очаг эквивалентен одному инфратенториальному очагу; контрастируемый спинальный очаг эквивалентен контрастируемому церебральному очагу; дискретные отдельные спинальные очаги идут в счет в общее количество необходимых Т2 очагов»; критерии первично-прогрессирующего рассеянного склероза (ПП РС), стали менее строгими, устранив абсолютную необходимость в позитивных результатах анализа ликвора и установив более специфичные критерии МРТ спинного и головного мозга [DeAngelis T.M., Miller A., 2014].

Критерии МакДональда для диагностики рассеянного склероза (2005)

ОбостренияОбъективные очагиДополнительные требования
2 или более2 или болееНет, клинических доказательств достаточно (дополнительные доказательства желательны, но должны быть совместимы с рассеянным склерозом)
2 или более1Диссеминация в пространстве по МРТ, либо позитивный ликвор и два или более очага на МРТ, совместимых с рассеянным склерозом, либо следующее обострение с вовлечением другой области
12 или болееДиссеминация во времени по МРТ либо второе обострение
11Диссеминация в пространстве по МРТ, либо позитивный ликвор и два или более очага на МРТ, совместимых с рассеянным склерозом, и диссеминация во времени по МРТ, либо второе обострение
0 (прогрессирование с начала)1 или болееПрогрессирование 1 год (ретроспективно или проспективно) и 2 из 3 критериев:1. Позитивное МРТ головного мозга (9 и более Т2 очагов или 4 и более очагов с позитивными ЗВП)2. Позитивное спинальное МРТ (2 и более фокальных очагов)3. Позитивный ликвор

МРТ диагностические критерии диссеминации во времени и пространстве

Международный неврологический журнал 7 (53) 2012

Диссеминация во времени и пространстве

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. Главным критерием диагностики рассеянного склероза является «диссеминация (рассеивание) симптомов в пространстве и времени».

Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем. Первые клинические критерии достоверного диагноза «рассеянный склероз» (G. Schumacher et al.

, 1965) основывались на объективных неврологических клинических признаках, подтверждающих рассеивание в пространстве и во времени. Предложенные в 1983 году критерии C. Роser et al.

[9] позволяли подтверждать диагноз с использованием параклинических методов исследования — выявления олигоклональных групп IgG в cпинномозговой жидкости и исследования вызванных потенциалов мозга, позволяющих обнаруживать субклинические очаги.

Нейровизуализационные методики на тот момент только появились и поэтому не занимали должного места в диагностике РС. Магнитно­резонансная томография (МРТ) впервые была применена у пациентов с РС I. Young et al. в 1981 г. В 1988 г. применение контрастного вещества на основе гадолиния (D. Miller) позволило выявлять активные очаги, соответствующие клиническому обострению. В последующем МРТ стало широко использоваться в диагностике РС. Были разработаны МРТ­критерии РС D. Paty [6] и F. Fazekas [3].

В 2001 году международная экспертная группа рекомендовала иные критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне в июле 2000 г. при поддержке Национального общества рассеянного склероза (США) и Международной федерации обществ РС с целью пересмотра и, при необходимости, внесения поправок в прежнюю диагностическую схему.

Изменения диагностических критериев приняты с учетом особой роли МРТ в диагностике рассеянного склероза для облегчения постановки диагноза у больных с различным началом заболевания. МРТ была отведена ведущая роль для подтверждения рассеивания в пространстве и во времени.

Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза РС — «достоверный» и «вероятный». После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как «возможный РС» (когда риск рассеянного склероза достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) и «не РС».

Предлагаемые данные явились результатом десятилетнего труда экспертной группы. Критерии получили название «критерии Мак­Дональда» по имени одного из авторов — ученого­невролога.

В последующем, по мере совершенствования нейровизуализационных методик и сбора новых клинических данных, предложенные критерии были пересмотрены в 2005 году (табл. 1) [8]. Последнее уточнение критериев Мак­Дональда опубликовано в 2011 году (табл. 2) [7].

Новые критерии позволяют упростить и ускорить диагностику заболевания, сохранив при этом максимальную точность.

В то же время ключевыми требованиями к диагностике РС остаются исключение в ходе клинических и лабораторных исследований любого иного заболевания и диссеминация признаков заболевания во времени и в пространстве.

Данные критерии учитывают наличие клинических проявлений заболевания, в том числе атак (обострений) заболевания, объективных клинических признаков поражения нервной системы, а также данные дополнительных методов исследования, требующихся для установления диагноза клинически достоверного РС.

Диагноз РС практически сразу устанавливается при наличии 2 и более атак заболевания, а также объективных признаков наличия 2 и более очагов в неврологическом статусе. В данном случае дополнительных диагностических исследований не требуется.

Тем не менее у пациентов при первичном установлении диагноза РС практически всегда имеются на руках МРТ головного, а в некоторых случаях — спинного мозга. Авторы диагностических критериев указывают, что необходимо руководствоваться настоящими критериями при их интерпретации.

Если результаты радиографических исследований окажутся отрицательными, то необходимо исключить все альтернативные заболевания.

При наличии различных клинических вариантов возможного РС с одним очагом поражения или одним обострением согласно критериям Мак­Дональда требуются дополнительные исследования, подтверждающие диссеминацию в пространстве и во времени, среди которых основополагающее значение принадлежит МРТ.

МРТ­критерии для подтверждения диссеминации в месте и во времени претерпели изменения в 2010 году. В критериях Мак­Дональда 2001, 2005 гг. диссеминацию в пространстве подтверждали МРТ­критериями, разработанными F. Barkhof et al. [1].

МРТ­критерии диссеминации поражения в пространстве (F. Barkhof et al., 1997)

Необходимо наличие 3 из предложенных 4 признаков:

1) 1 контрастированный очаг или 9 Т2 гиперинтенсивных очагов;

2) наличие по крайней мере 1 инфратенториального очага;

3) наличие по крайней мере 1 юкстакортикального очага;

4) наличие по крайней мере 3 перивентрикулярных очагов.

Диссеминация в пространстве в критериях Мак­Дональда 2010 г. подтверждается наличием ≥ 1 T2 очага как минимум в 2 из 4 отделов мозга (при этом не требуется наличия очагов, накапливающих парамагнитный контраст).

Необходимо наличие 1 и более T2­очагов в 2 из 4 зон мозга:

1) перивентрикулярно;

2) юкстакортикально;

3) инфратенториально;

4) в спинном мозге (если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета).

Таким образом, уменьшилось количество зон и очагов, необходимых для подтверждения данного критерия. То есть более важным является не количество, а зоны локализации очагов на МРТ.

МРТ­критерии диссеминации во времени уточнялись в каждой новой редакции диагностических критериев.

В критериях Мак­Дональда 2001 г. диссеминацию во времени подтверждали только через 3 месяца после клинического обострения или негативного результата по данным МРТ.

Для подтверждения диссеминации во времени требовалось:

1. Обнаружение нового очага, накапливающего контраст, не ранее 3 месяцев после начала клинического обострения, с локализацией, отличной от таковой при обострении.

2. При отсутствии гадолиний­усиленного очага на снимках через 3 месяца — обнаружение гадолиний­усиленного очага или нового Т2­очага при повторном исследовании еще через 3 месяца.

3.

Если первое исследование проводилось менее чем через 3 месяца после начала клинического обострения, то второе исследование, проведенное через 3 месяца и более после него, является достоверным свидетельством диссеминации во времени. Однако если и при втором исследовании не обнаружен усиленный очаг, то следующее исследование не менее чем через 3 месяца после первого, на котором виден новый Т2­очаг или усиленный очаг, подтверждает диагноз.

Модифицированные диагностические критерии Мак­Дональда 2005 г. предоставляли возможность подтверждать диссеминацию во времени уже через 30 дней после клинической атаки и раньше поставить диагноз.

Распространение во времени могло быть установлено одним из двух способов:

1) новые очаги, накапливающие контраст не менее чем через 3 месяца после атаки в новом месте;

или

2) новые Т2­очаги на последующих томограммах (свыше 30 дней после атаки).

В критериях Мак­Дональда 2010 г. диссеминацию во времени можно подтвердить сразу, не ожидая 30 дней или 3 месяцев, при выявлении новых очагов следующими двумя способами:

1) при появлении новых Т2­очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст, на повторных томограммах в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда предыдущие/исходные томограммы были сделаны;

2) если одновременно выявляются накапливающие и ненакапливающие парамагнитный контраст очаги на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

Также в критериях Мак­Дональда 2010 г. исключено исследование спинномозговой жидкости при установлении диагноза рецидивирующе­ремиттирующего рассеянного склероза при разных клинических вариантах начала заболевания. Оно обязательно проводится при дебюте РС (особенно при наличии клинически изолированного синдрома) и в случаях подтверждения первично­прогрессирующего течения заболевания.

В дополнение к указанным выше критериям диагноз первично­прогрессирующего рассеянного склероза также был пересмотрен. Прогрессирующее течение заболевания можно подтвердить в следующих случаях:

1) ≥ 1 года прогрессирования заболевания (это может быть определено либо перспективно, либо ретроспективно);

2) наличия двух из трех следующих критериев:

— диссеминации в пространстве в головном мозге, то есть обнаружение одного или более Т2­очагов при МРТ головного мозга в типичных для РС регионах (перивентрикулярно, юкстакортикально или инфратенториально);

— диссеминации в пространстве в спинном мозге, то есть обнаружение двух или более Т2­очагов при МРТ спинного мозга;

— положительный анализ цереброспинальной жидкости (олигоклональные IgG и/или повышенного интратекального синтеза IgG).

По сравнению с критериями Мак­Дональда 2005 г. в данных критериях при установлении первично­прогресирующего рассеянного склероза исключено исследование зрительных вызванных потенциалов, также они упрощены вследствие изменения МРТ­критериев диссеминации в пространстве и во времени.

В соответствии с этими критериями диагноз может быть установлен лишь на основании данных МРТ, что получило название «радиологически изолированный синдром».

Например, если на МРТ выявляются одновременно накапливающие и ненакапливающие контраст очаги в областях мозга, типично поражающихся при рассеянном склерозе, диагноз «радиологически изолированный синдром» может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни, а в случае имеющихся клинических симптомов подтверждается диссеминация во времени [7].

Таким образом, диагностические критерии Мак­Дональда 2010 г. позволяют упростить и ускорить установление диагноза РС. Они являются более чувствительными (85 % против 74 %) по сравнению с критериями 2005 г. [4].

В заключение необходимо указать на особую рекомендацию авторов: диагноз РС должен быть установлен только врачом­неврологом, имеющим опыт работы с такими пациентами, с учетом как клинической картины, так и данных МРТ.

Список литературы

1. Barkhof F., Filippi M., Miller D.H. et al. Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis // Brain. — 1997. — 120. — 2059­2069.

2. Lublin F.D. Predicting the Course of Multiple Sclerosis: Implications for Treatment // Medscape Education Neurology & Neurosurgery. — 2011.

3.

Fazekas F., Barkhof F., Filippi M. et al. The contribution of magnetic resonance imaging to the diagnosis of multiple sclerosis // Neurology. — 1999. — 53. — 448­456.

4. Kornek B., Schmitl B., Vass K. Evaluation of the 2010 McDonald multiple sclerosis criteria in children with a clinically isolated syndrome // Multiple Sclerosis Journal. — 2012. — 18 (9). — 112­119.

5. McDonald I.P., Compston A., Edan G. et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis // Ann. Neurol. — 2001. — 50. —121­127.

6. Paty D.W., Oger J.J., Kastrukoff L.F. et al. MRI in the diagnosis of MS: a prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding and CT // Neurology. — 1988. — 38. — 180­185.

7. Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria // Annals of Neurology. — 2011. — 69 (2). — 292­302.

8. Polman C.H., Reingold S.C., Edan G. et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the «McDonald Criteria» // Annals of Neurology; Published Online: November 10, 2005.

9. Poser C.M., Paty D.W., Scheinberg L. et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols // Ann. Neurol. — 1983. — 13. — 227­231.

10. Thompson A.J., Montalban X., Barkhof F. et al. Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position paper // Ann. Neurol. — 2000. — 47. — 831­835.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/34956

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий