Дифференциальная диагностика пневмоторакса и ателектаза

Ателектаз легкого – Лучевая диагностика в педиатрии

Дифференциальная диагностика пневмоторакса и ателектаза

Кабанов Д.О., Щербаков А.П.

НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д.Рогачева

4.94/5 (18)

(от греч. ateles— неполный и ektasis — растягивание) – характеризуется безвоздушностью легочной ткани и представляет собой спадение объема части или целого легкого вследствие нарушения вентиляции, обусловленной обтурацией бронха или сдавлением легкого. В результате чего часть легочной ткани исключается из газообмена в следствие ограничения или невозможности поступления воздуха в альвеолы.

Классификация:

В первую очередь ателектазы различают по времени возникновения на первичный (врожденный) ателектаз, если не произошло полное расправление легкого у новорожденного ребенка при рождении и вторичный (приобретенный). Вторичный ателектаз развивается вследствие различных заболеваний, травматических повреждений воздухоподводящих путей, либо аспирации инородного тела маленькими детьми.

Патогенетически выделяют:

  • Резорбтивный (обструктивный, обтурационный) ателектаз – развивается в результате полной или частичной обструкции дыхательных путей вязкой мокротой, патологическим содержимым, рвотными массами, например, при некоторых воспалительных заболеваниях, по причине сдавлении бронха при раке легкого или увеличенными лимфатическими узлами корня легкого;
  • Пассивный ателектаз – возможен из-за нарушения контакта между париетальным и висцеральным листком плевры, либо у пациентов с выраженным болевым синдромом (после операции, вследствие заболеваний либо травмы органов грудной клетки) в результате чего они стараются компенсаторно ограничивать дыхательные движения, что приводит к нарушению процесса газообмена;
  • Компрессионный ателектаз – чаще всего развивается в следствии сдавления легкого извне жидкостью (кровь, экссудат), например, при экссудативном плеврите, гидротораксе или воздухом при пневмотораксе;
  • Контракционный ателектаз – развивается сдавления объема легкого в результате локального или диффузного фиброзного процесса. При рентгенологическом исследовании чаще видны только сами фиброзные изменения и о наличии ателектаза возможно судить по косвенным признакам, такие как смещение междолевых плевр или структур средостения;
  • Адгезивный ателектаз – обусловлен патологическим составом или недостаточностью сурфактанта в альвеолах, что приводит к тому, что альвеолы могут прилипать одна к другой. Чаще всего он развивается у недоношенных детей и проявляется как диффузное нечеткое затенение легочного интерстиция.
  • Дистензионный (функциональный) – поражаются преимущественно нижние отделы лёгкого, вследствие нарушения механики движения диафрагмы или угнетения дыхательного центра, обычно у лежачих больных [1,2]

Морфологически выделяют:

  • Дисковидный (пластинчатый, субсегментарный) ателектаз – в основном наблюдается в базальных отделах и представляет собой несколько спавшихся долек легкого. Дисковидные ателектазы при рентгенологическом исследовании визуализируются чаще всего в виде горизонтально расположенных линейных участков затенения легочного интерстиция. Они могут появляться при эмболии мелкий артерий. Помимо, этого дисковидные ателектазы часто развиваются при острых панкреатитах.
  • Сегментарный ателектаз – спадение одного или нескольких отдельных сегментов легких.
  • Долевой (лобарный) ателектаз – спадение одного или нескольких долей легкого.

Клинические проявления ателектаза легкого:

Симптомы ателектаза легкого неспецифичны, к ним относят непродуктивный кашель, боль в груди, затрудненное поверхностное дыхание, притупление перкуторного звука и усиление ого дрожания, а также повышение ЧСС, цианоз, возможно отставание в движении пораженной половины грудной клетки. [1,3,4]

Диагностика:

Диагностика ателектаза легкого обычно проводится при помощи рентгенологического исследования органов дыхания – рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях. Также используется бронхоскопия и мультиспиральная компьютерная томография.

На рентгенограмме, в первую очередь, будут наблюдаться следующие признаки:

  • Ограниченное однородное (за счет полного отсутствия воздуха) затемнение легочного поля или его части, возможно вытянутой или треугольной формы;
  • Отсутствие легочного рисунка в пораженной части;
  • Смещение средостения в сторону пораженного легкого;
  • Компенсаторное повышение воздушности здорового легкого;
  • Смещение междолевых щелей в сторону уменьшенных в объеме частей легкого;
  • Высокое положение купола диафрагмы со стороны пораженного легкого. [1, 5]

Дифференциальная диагностика ателектаза легкого:

Учитывая, что компрессионные ателектазы чаще возникают при наличии значительного количества жидкости в плевральной полости, они могут не визуализироваться четко при рентгенографии и для точной диагностики требуют проведение компьютерной томографии.

  Компьютерная томография с болюсным контрастным усилением также может быть необходима для дифференциальной диагностики ателектазов от пневмонии, участков контузии легкого, опухолевого поражения.

В отличии от пневмонии, которая чаще имеет нечеткие неровные контуры, при ателектазах контуры чаще всего четкие, ровные, при ателектазе будет отсутствовать симптом «воздушной бронхограммы».

При опухолевом ограниченном поражении контуры образования могут быть менее ровными, чем при ателектазе, и помимо изменений в легких, могут определяться увеличенные лимфатические узлы средостения. При дифференциальной диагностике с инфарктом легкого важна оценка клинической картины заболевания, анамнеза и выявленного ранее возможного наличия источника тромбоэмболии у пациентов.

Списоклитературы:

  1. Woodring JH. Types and mechanisms of pulmonary atelectasis. J Thorac Imaging. 1996 Spring;11(2):92-108.
  2. Kumar. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition, 8th ed. Saunders. 2009.
  3. Atelectasis, NHLBI Health Topics, 2014
  4. Peroni DG. Atelectasis: mechanisms, diagnosis and management. Paediatr Respir Rev. 2000 Sep;1(3):274-8.
  5. Tarun Madappa. Atelectasis Differential Diagnoses. Medscape Pulmonology, 2016.

Рентгенограмма ОГК в прямой проекции. Определяется ателектаз верхней доли правого легкого.

Рентгенограмма ОГК в прямой проекции. Определяется ателектаз нижней доли левого легкого

Рентгенограмма ОГК в прямой проекции. Определяется ателектаз левого легкого.

Ключевые слова: ателектазлегкое

Источник: https://pediatricradiology.ru/atelektaz-legkogo/

Дифференциальная диагностика пневмоторакса

Дифференциальная диагностика пневмоторакса и ателектаза

Спонтанныйпневмоторакс дифференцируют с межребернойневралгией, стенокардией, инфарктоммиокарда, с субплевральной каверной ,кистой и левосторонней грыжей.

Лечение пневмоторакса

Привозникновении пневмоторакса больнойнуждается в строжайшем покое Рекомендуетсяпостельный режим в течение несколькихдней, обеспечивающий ограничениедыхательных экскурсий грудной клетки.Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающиекашель и боль.

Усиленные дыхательныедвижения, кашель способствуют дальнейшемуповышению внутриплеврального давления.

Больного, который в первый моментнаходится в возбужденном состоянии,необходимо успокоить, уложить в постель,придав ему возвышенное положение, подкожу ввести морфин, при наличии выраженнойгипоксемии — дать кислород, ввестикамфору, кофеин.

Лечениепневмоторакса преследует две цели:выведение воздуха из плевральной полостии снижение вероятности развития рецидиваи зависит от механизма его возникновения.

Пообъему воздуха в плевральной полостивыделяют следующие виды пневмоторакса:малый(менее20 % легочной ткани находится в состоянииколлапса), средний(легкоеколлабировано до половины расстояниямежду латеральным краем плевральнойполости и границей сердца) и большой пневмоторакс.

Малыйпневмоторакс прирентгенографии выглядит как ободоквоздуха по периферии легкого и обычноне нуждается в лечении, если только упациента дыхательная функция нескомпрометирована предшествующимзаболеванием. В случае ухудшениясостояния необходима повторнаярентгенография.

При возникновениипневмоторакса в ограниченной сращениямичасти плевральной полости отмечаетсячастичный пневмоторакс, при которомсимптоматика отсутствует.

Образованиетакого пневмоторакса может иногдапройти незаметно для самого больногои быть обнаружено только случайно прирентгеноскопии.

Среднийпневмоторакс нуждаетсяв удалении. Чаще используют методповторных аспирации с помощью иглы и50-100-мл шприца. Иглу вводят под местнойанестезией во втором межреберье посрединно-ключичной линии или вчетвертом-шестом по средне-подмышечнойлинии.

Первая лечебная помощь — пункцияплевральной полости и аспирация воздуха.При неклапанном пневмотораксе, когдапроходят первые часы, наступает переломв состоянии больного. Больнойприспособляется к внезапно развившимсяпатологическим условиям, одышкауменьшается, сердечно-сосудистыерасстройства сглаживаются.

Непосредственнаяугроза для жизни исчезает.

Прибольшомпневмотораксе необходимовведение дренажной трубки. Анатомическиеориентиры те же, что при аспирации.Дренаж соединяют с сифонной системой(с подводными замками), действующей какоднонаправленный клапан, или аппаратомвакуумного отсасывания. Можно такжеиспользовать дренажную трубку, снабженнуюклапаном.

Закрытыйпневмоторакс, протекающий безэкссудативного плеврита, можно оставитьбез внутриплевральных вмешательств,если газовый пузырь не вызываетрасстройств деятельности сердечно-сосудистойсистемы. Постепенно воздух в плевральнойполости рассасывается, легкоерасправляется, и плевральные листкивновь соединятся.

Вслучаях затруднения деятельности сердцапри закрытом пневмотораксе показаноудаление воздуха.

При этом необходимопомнить, что создание в плевральнойполости резко отрицательного давленияможет повлечь за собой открытие перфорациии новое поступление воздуха.

Учитываясказанное, рекомендуется при закрытомпневмотораксе без прямых показаний непроизводить откачивания воздуха, а еслитакие показания существуют, то несоздавать в плевральной полости большогоотрицательного давления.

Наиболеетяжелые состояния, угрожающие жизнипациента, возникают при развитииклапанного пневмоторакса, когда вплевральной полости накапливаетсяочень большое количество воздуха подвсе повышающимся давлением. Состояниебольного ухудшается с каждым часом,может наступить

смертельныйисход. Требуется, по жизненным показаниям,провести экстренное дренирование. Еслидренирование технически невозможно вданный момент, то, не теряя времени,следует ввести в плевральную полостьбольшую внутривенную иглу для уменьшениявнутриплеврального давления (не дожидаясьрентгенографии).

Вместе с тем в случаяхтяжелых расстройств дыхания икровообращения, независимо от формыпневмоторакса, а особенно часто приклапанном пневмотораксе, срочноеоткачивание большого количества воздухапротивопоказано, если нет витальныхпоказаний.

Если имеется в распоряженииаппарат для наложения пневмоторакса,при помощи него медленно отсасываютпод контролем манометра некотороеколичество воздуха, пока давление неприблизится к нулю и смещение средостенияне исчезнет.

В некоторых случаяхдостаточно ввести в плевру толстую иглудля плевральной пункции, в результатечего достигается выравниваниевнутриплеврального и атмосферногодавления, т.е. закрытый пневмоторакспревращается, в известной мере, воткрытый. При закрытом пневмотораксеобычно бывает достаточно однократнойэвакуации воздуха.

Припневмотораксе всегда нужно помнить овозможности инфицирования. В случаебронхоплеврального свища, не закрывающегосяв результате дренирования, показанохирургическое лечение. Пациентам сповторными пневмотораксами показанплевродез.

Он достигается путем введенияв полость плевры раздражающих веществ(доксициклина, талька), которые провоцируютвоспалительную реакцию. Альтернативойплевродезу является плеврэктомия,которая заключаетсявудалении одного слоя плевры, что приводитк облитераци полости.

Для профилактикирецидива используют плевродезсклерозирующими веществами, в частноститетрациклином дозе 20 мг/кг внутриплевральнопри расправленном легком.

Кхирургическому лечению принадлежатзакрытые ил открытые оперативныевмешательства. К закрытому вмешательствуотносится плевроскопия (торакоскопия),ее можно сочетать с плевродезом. Вовремя плевроскопии иногда удаетсяобнаружить дефект висцеральной плеврыи прижечь участок дефекта до образованияструпа.

Открытое хирургическое лечениеобязательно в тех случаях, когдапневмоторакс обусловлен разрывомкаверны. В этих случаях оправданарезекция пораженного отдела легкого(сегмент, доля) в сочетание с одномоментнойторакопластикой.

При наличии хроническогопневмоторакса, осложненного эмпиемойи бронхопульмональным свищем, показанаоперация удаления всего плевральногомешка — плеврэктомия с одновременнойрезекцией пораженного участка легкого.

Лечениепневмоторакса у больных туберкулезомдолжно проводиться на фоне комбинированнойхимиотерапии туберкулеза. Неблагоприятныеисходы спонтанного пневмоторакса внастоящее время могут быть в весьмаредких, единичных случаях.

Дифференциальнуюдиагностику пневмоторакса необходимопроводить с заболеваниями, которыепроявляются болью в области груднойклетки и живота, а также сопутствующимиодышкой, кашлем и т.п.

При возникновениипневмоторакса могут возникать измененияна ЭКГ, имитирующие ишемию миокарда,ангинальный приступ или тромбоэмболию,возможно снижения вольтажа, связанноес фазами дыхания. Особенно внимательноследует оценивать рентгенологическийсиндром обширного просветления.

Так,напряженный пневмоторакс могутимитировать такие патологии, какврожденная диафрагмальная грыжа,гигантская туберкулезная каверна,гипоплазия легкого, гигантскаяэхинококковая киста, легочная бронхогеннаякиста.

Приложение

Источник: https://studfile.net/preview/4333060/page:17/

Дифференциальная диагностика пневмоторакса — FINDOUT.SU

Дифференциальная диагностика пневмоторакса и ателектаза

Пневмоторакс (П)
Открытый Закрытый (спонтанный) Клапанный (напряженный)
Этиология разрыв висцеральной плевры, травма (ранение) грудной стенки
Патогенез поступление в плевральную полость (имеющую отрицательное давление) атмосферного воздуха
сообщение бронхов с плевральной полостью происходит в фазу вдоха и выдоха однократное поступление воздуха в плевральную полость сообщение бронхов с плевральной полостью происходит только в фазу вдоха, на выдохе – воздух остается в полости (дефект в плевре закрывается)
Жалобы одышка с затруднением вдоха; боль в поражённой половине грудной клетки, связанная с дыханием; сердцебиение; слабость одышка; боль в поражённой по­ловине грудной клетки, связанная с дыханием; сердцебиение одышка; боль в поражённой по­ловине грудной клетки, связанная с дыханием; сердцебиение; слабость
Осмотр 1) одышка,     2)”поражённая” половина грудной клетки 1) смешанного характера, цианоз, набухание шейных вен; 2) – отстает в акте ды­хания, – увеличена в объеме, – межреберные промежутки расширены 1) смешанного характера;     2) – отстает в акте ды­хания, – увеличена в объеме, – межреберные промежутки расширены 1) смешанного характера, цианоз, набухание шейных вен; 2) – отстает в акте ды­хания, – увеличена в объеме, – межреберные промежутки расширены
Пальпация на стороне П: 1) болезненность, 2) ое дрожание, 3) резистентность грудной клетки     1) болезненна,   2) усилено,     3) повышена     1) болезненна,   2)резко ослаблено или не проводится, 3) повышена     1) болезненна,   2) усилено,     3) повышена
Перкуссия перкуторный звук   тимпанический     низкий тимпанит   высокий тимпанит
Аускультация дыхание бронхиальное, «металлическое»   резко ослаблено или не проводится
Рентгенография 1) светлое легочное поле без легочного рисунка, 2) отграниченная тень спавшегося легкого, 3) диафрагма уплощена, 4) тень средостения смещена в противоположную сторону

СИНДРОМ АТЕЛЕКТАЗА ЛЕГКИХ

Ателектаз (А) – патологическое состояние легкого или его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха или содержат его в уменьшенном количестве и представляются спавшимися. Выделяют врожденный и приобретенный, а также полный и неполный ателектаз (дистелектаз).

Этиология: А полиэтиологичен.

Патогенез:необходимы 2 условия его развития:

1) отсутствие или ограничение поступления воздуха в альвеолы (обтурация или сдавление бронха, сдавление легочной ткани);

2) сохраненный кровоток в легком, что позволяет абсорбировать из него воздух.

В зависимости от механизма возникновения А бывает:

1) обтурационный (нарушение проходимости бронхов в результате закупорки или сдавления снаружи опухолью, рубцами, лимфоузлами);

2) компрессионный (внешнее сдавление легочной ткани плевральной жидкостью или газом; объемными процессами в средостении, перикарде, пищеводе).

Жалобы: может быть одышка, сердцебиение.

Осмотр: отставание грудной клетки на стороне А при дыхании, может быть ее западение, сужение межреберных промежутков.

Пальпация: снижение резистентности грудной клетки.

Перкуссия: притупление перкуторного тона.

Аускультация: ослабленное бронхиальное дыхание.

Рентгенологические данные: срединная тень смещена в сторону А, в области А – гомогенная тень, высокое расположение купола диафрагмы, вздутие неизмененных отделов легких.

Принципы лечения: устранение причин, приведших к формированию А.

Дифференциальная диагностика

Обтурационного и компрессионного ателектаза

Ателектаз  
Вид ателектаза обтурационный компрессионный
  Этиология бронхогенный рак, инородное тело, сдавление бронха снаружи лимфоузлами, опухолью, рубцами экссудативный плеврит, напряженный пневмоторакс, опухоли плевры, средостения, перикарда
Патогенез нарушение проходимости бронха со спадением соответствующего сегмента или доли лёгкого сдавление легкого жидкостью или газом, уменьше­ние его воздушности и эластичности
Жалобы одышка, цианоз, сердцебиение обусловлены основным заболеванием
Осмотр: 1) одышка,   2) “поражённая” половина грудной клетки в акте ды­хания   1) смешанного характера; 2) отстает; – уменьшена в объеме; – межреберные промежутки сужены   1) инспираторная;   2) отстает; – увеличена в объеме; – межреберные промежутки расширены
Пальпация на стороне ателектза: 1) ое дрожание, 2) резистентность грудной клетки     1) ослаблено в зоне А,   2) снижена     1) усилено в зоне А,   2) снижена
Перкуссия на стороне ателектаза: 1) перкуторный звук, 2) нижняя граница легкого, 3) экскурсия нижнего легочного края     1) укороченный (притупленный), 2) выше, чем на здоровой, 3) снижена   1) притуплено – тимпанический в зоне треугольника Гарлянда, 2) выше, чем на здоровой, 3) снижена  
Аускультация на стороне ателектаза – резко ослабленное везикулярное дыхание или дыхание не проводится – ослабленное бронхиальное дыхание  
Рентгенография 1) затенение и уменьшение в объеме доли или сегмента легкого, 2) средостение смещено в сторону ателектаза 1) затенение и уменьшение в объеме лёгочной ткани, 2) средостение смещено в здоровую сторону

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ-СИСТЕМЫ

СИНДРОМ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Этиология: ревматизм, системные заболевания соединительной ткани.

Патогенез: затруднение тока крови в диастолу из левого предсердия в левый желудочек через суженное митральное отверстие, дилатация и гипертрофия левого предсердия, лёгочная гипертензия, вследствие рефлекса Китаева; дилатация и гипертрофия правого желудочка, правого предсердия; венозный застой в системе большого круга кровообращения.

Рис. № 6. Внутрисердечная гемодинамика при митральном стенозе:

а – в норме, б – при митральном стенозе. Волнистая стрелка означает затруднение кровотока из предсердий в желудочек

Жалобы:одышка, приступы удушья по ночам, кашель с пенистой мокротой, кровохарканье, боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, чувство тяжести в правом подреберье, отеки на ногах, осиплость голоса.

Осмотр: «facies mitrale», акроцианоз, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация.

Пальпация: верхушечный толчок ослаблен, на верхушке – диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»); выражен сердечный толчок; отмечается эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе.

Пульс: аритмичный с дефицитом, вследствие мерцательной аритмии.

Перкуссия:смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней – вверх; конфигурация сердца митральная I типа.

Аускультация: «ритм перепела» – наверхушке сердца: «хлопаю­щий»

I тон, II тон, добавочный тон («щелчок открытия митрального клапа­на»); пресистолический или протодиастолический грубый шум на верхушке, с усилением в положении на левом боку и на выдохе; во втором межреберье слева – акцент и раздвоение II тона, мерцательная аритмия. При развитии относительной недостаточности трёхстворча­того клапана и клапаналёгочной артерии – ослабленный I тон и си­столический шум у основания мечевидного отростка, ослабленный II тон и диастолический шум во втором межреберье слева.

ЭКГ:мерцательная аритмия, признаки гипертрофии правого же­лудочка и левого предсердия.

ЭхоКГ:фиброз (кальциноз) митрального клапана, однонаправ­ленное движение створок клапана, уменьшение площади митраль­ного отверстия до 1,5-2 кв. см, дилатация и гипертрофия правого желудочка, ди­латация левого предсердия, относительная недостаточность трёх­створчатого клапана.

Pентгенография:признаки застоя в малом круге кровообращения, митральная конфигурация сердца (сглаженность «сердечной талии»), выбухание дуги легочной артерии, расширение правого желудочка.

Лечение: оперативное при выраженном стенозе: протезирование клапана, либо митральная комиссуротомия.

Источник: https://findout.su/9x25772.html

Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля

Дифференциальная диагностика пневмоторакса и ателектаза

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентген легкихСостояния, при которых на рентгенографии обнаруживается картина тотального (субтотального) затемнения или просветления легочного поля, могут представлять серьезную опасность для пациента. Так, просветление легочного поля наблюдается, например, при пневмотораксе, а затемнение – признак фиброторакса, гидроторакса или ателектаза легкого.

Гидроторакс

Тотальное и субтотальное затемнение легочного поля обусловлено, как правило, скоплением большого количества жидкости в плевральной полости (гидротораксом).

Гидроторакс – аномальное накопление жидкости (транссудата) в плевральной полости.

К основным причинам развития гидроторакса относят: застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, травмы грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани, цирроз печени, злокачественные новообразования и метастазы в плевру.

Рентгеновский снимок не дает возможности определить характер жидкости (кровь, гной, воспалительный экссудат, транссудат при сердечной недостаточности и др) в плевральной полости, поскольку одна и та же рентгенологическая картинка может быть обусловлена разным содержимым.

Затемнение при гидротораксе, как правило, занимает не все легочное поле, а его средний и нижний отделы, область реберно-диафрагмального синуса (см. рисунок 1 и 2).

Рисунок 1. Субтотальный гидроторакс справа (схема). Средостение смещено влево

Гидроторакс

Рисунок 2. Субтотальный гидроторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – рентгенограмма левой боковой проекции.

Отмечается затемнение левого легочного поля в среднем и нижних отделах, верхняя граница затемнения дугообразная. Средостение смещено вправо (это определяется по смещению сердечной тени вправо).

Верхняя граница гидроторакса нечеткая, снижена прозрачность вышележащих отделов легкого

«Свободным» остается небольшой участок верхней части легочного поля (субтотальный гидроторакс). При значительном количестве жидкого содержимого легочное поле полностью затемнено (тотальный гидроторакс); в этом случае может обнаруживаться участок просветления во внутренней зоне верхних отделов легочного поля – «плевральное окно» (см рисунок 8).

При гидротораксе затемнение однородное и интенсивное. На фоне такого затемнения, как правило, очень плохо различаются (или полностью не определяются) элементы легочного рисунки и корень легкого.

Также затемнение перекрывает тень сердца и полностью с ней сливается (при левостороннем расположении). Купол диафрагмы на стороне гидроторакса дифференцируется очень плохо или полностью не различается.

Верхняя граница затемненной области дугообразная, «выгнутая» книзу, направлена от наружного отдела легочного поля вниз и к срединной тени; граница может быть не очень четкой.

Прозрачность легкого на участке над границей затемнения часто снижена из-за патологических изменений в легких (например, пневмония) или сдавления легкого содержимым плевральной полости (рисунок 2).

В случае накопления большого количества жидкости затемнение распространяется на все протяжение легочного поля (тотальный гидроторакс); при этом верхняя граница содержимого плевральной полости не визуализируется.

Плевральный выпот имеет один важный признак – смещение тени средостения в противоположную от гидроторакса сторону. Это смещение проще обнаружить, если ориентироваться на смещение трахеи.

Кроме этого, определяется соответствующее смещение сердечной тени (в этом случае установка обследуемого пациента должна быть симметричной, так как необходимо провести оценку положения грудинных концов ключиц – они должны находится примерно на одинаковом расстоянии от остистых отростков грудных позвонков). Отметим, что смещение тени средостения при гидротораксе не всегда выражено из-за того, что легкое на стороне поражения компремируется («сжимается») содержимым плевральной полости (то есть, образуется компрессионный ателектаз легкого). Следует помнить, что при обтурации бронха (например, опухолью) гидроторакс может сочетаться с ателектазом легкого на стороне поражения.

При оценке результатов рентгенографии всегда нужно тщательно оценить изменения в противоположном легком – эти изменения могут помочь в обнаружении возможных причин выпота: туберкулезные изменения, объемные новообразования, воспалительные инфильтраты, признаки венозного застоя в малом (легочном) круге кровообращения. Важно оценивать состояние ребер – «свежие» переломы на пораженной стороне могут сочетаться с гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости); кроме этого, причиной разрушения ребер может быть опухолевое или метастатическое поражение.

Ателектаз

Еще одной причиной распространенного затемнения легочного поля является ателектаз – полное (тотальное) спадение легкого. В случае возникновения ателектаза легкое становится безвоздушным, а его объем значительно снижается.

К основным причинам возникновения ателектаза относят: инородное тело, слизистая «пробка» (перекрывает просвет главного бронха), новообразования и др.

С целью диагностирования ателектаза и его устранения, больному показана фибробронхостопия.

На рентгенограмме ателектаз легкого характеризуется затемнением (высокоинтенсивное и часто однородное) всего легочного поля (рисунок 3 и 4).

Рисунок 3. Ателектаз правого легкого (схема). Средостение смещено вправо. Диафрагма справа расположена выше обычного

Рисунок 4. Ателектаз левого легкого. Средостение смещено влево (определяется по смещению трахеи и сердечной тени влево; при этом наблюдается «оголенный» правый контур позвоночника на уровне сердца)

Основной признак ателектаза легкого – смещение срединной тени в сторону ателектаза и высокое расположение на стороне поражения купола диафрагмы, за счет чего легочное поле на рентгенограмме имеет меньшие размеры. На фоне затемнения при ателектазе просвет бронхов, как правило, не виден (бронхи в инфильтратах образуют ветвящиеся светлые «полоски» – симптом «воздушной бронхографии»; см рисунок 5).

Воздушная бронхография

Рисунок 5. Симптом «Воздушной бронхографии». Стрелками обозначены визуализируемые просветы бронхов на фоне инфильтрации

У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, ателектаза легкого может возникнуть из-за введения интубационной трубки, если ее ввели слишком далеко (дистальный конец интубационной трубки попадает в главный бронх (как правило, в правый), в результате чего спадается соответственно левое легкое; см рисунок 6).

Ателектаз

Рисунок 6. Ателектаза левого легкого.

А – прозрачность левого легкого снижается, однако не настолько выражено, как показано на рисунке 4 (вероятно, такая степень прозрачности обусловлена неполным спадением легкого – различимы левый купол диафрагмы и левый контур сердца; также не определяется значительное смещение средостения). В трахее расположена интубационная трубка, дистальный конец которой расположен у входа в правый бронх. Б – после коррекции положения интубационной трубки воздушность левого легкого восстановлена

Всегда нужно контролировать положение интубационной трубки с помощью рентгенограммы – дистальный конец трубки должен быть расположен не насколько сантиметров выше бифуркации трахеи.

Фиброторакс

Фиброторакс – облитерация плевральной полости спайками, фиброзной тканью.

Эта патология не играет такой важной клинической роли как гидроторакс и ателектаз, так как является стабильным состоянием и не представляет угрозы жизни больного.

Фиброторакс, как правило, развивается в отдаленном постоперационном периоде после пульмонэктомии и характеризуется затемнением всего легочного поля на рентгенограмме (см рисунок 7).

Рисунок 7. Правосторонний фиброторакс (после пульмонэктомии). Рентгенологическая картина аналогична ателектазу правого легкого

Еще одна распространенная причина развития тотального фиброторакса – исход распространенных воспалительных процессов в плевре (гемоторакс, эмпиемы) с образованием массивных плевральных шварт и значительным уменьшением размера легкого за счет фиброза плеврогенного происхождения.

На рентгенограмме картина тотального фиброторакса такая же, как и ателектаза легкого – однородное, распространенное затемнение легочного поля со смещением средостения в сторону затемнения и высоким расположением купола диафрагмы на пораженной стороне.

При диагностировании фиброторакса большое значение имеет анамнез, клиническая картина, а также результаты предыдущих рентгенологических исследований.

На фоне однородного интенсивного затемнения легочного поля при фибротораксе могут обнаруживаться участки обызвествления плевры в виде очаговых теней в виде полос очень высокой интенсивности; возможно обнаружение деформации ребер, обусловленных посттравматическими (постоперационными) изменениями.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля может возникать из-за отека легкого, инфильтрацией легочной ткани при воспалениях (например, пневмония). В этих случаях срединная тень не смещается, верхушки легких и области реберно-диафрагмальных синусов (нижненаружные отделы легочного поля над диафрагмой) часто остаются «свободными» (прозрачными).

В случае инфильтрации легочной ткани отмечается неоднородное затемнение, на фоне которого могут обнаруживаться светлые бронхиальные «полосы» (симптом «воздушной бронхографии»), полости распада, а также отдельные участки легкого, сохранившие воздушность (см рисунок 8, 9).

Отметим, что отек легких в большинстве случаев двусторонний и сопровождается характерными симптомами.

Рисунок 8. Субтотальные затемнения при инфильтрации легочной ткани (схема). «Свободные» верхушки и области синусов. С обеих сторон неоднородные затемнения, справа – симптом «воздушной бронхографии» и полости деструкции

Рисунок 9. Правосторонний гидроторакс, полисегментарная левосторонняя пневмония. Снимок сделан в отделении интенсивной терапии в положении лежа.

На правом легочном поле отмечается субтотальное затенение за счет гидроторакса, затемнение интенсивное, однородное (кроме небольшого «плеврального окна» в прикорневой области), синус справа не дифференцируется.

Затемнение слева обусловлено пневмонией (оно не такое однородное, как справа). Верхние отделы легочного поля и синус слева «свободны».

В редких случаях причиной тотального или субтотального затемнения легочного поля может быть большая опухоль легкого (в этом случае средостение смещается в противоположную сторону).

Если на рентгенограмме определяется тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля, в первую очередь нужно обратить внимание на смещение срединной тени.

Смещение средостения в сторону затемнения говорит о наличии фиброторакса или ателектаза легкого; при смещении в противоположную сторону – гидроторакса.

При несмещенном средостении нужно обратить внимание на прозрачность в области реберно-диафрагмальных синусов и верхушки легких – если затемнения неоднородны, а синусы и верхушки прозрачны, вероятно в легком инфильтрация. В случае распространенного двустороннего затемнения следует исключить отек легких.

При проведении дифференциальной диагностики в случае обнаружения субтотального и тотального затемнение легочного поля следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей – это позволит определить наличие жидкости в плевральной полости (в сомнительных случаях).

Пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, которое характеризуется субтотальным просветлением легочного поля на рентгенограмме.

Просветление обусловлено отсутствием легочной ткани на значительном участке легочного поля, в результате чего легочный рисунок не определяется.

При этом легкое «поджимается» к средостению, покрывающая легкое (висцеральная) плевра становится видимой (на рентгенограмме проявляется в виде тонкой полоски; см рисунок 10).

Рисунок 10. Тотальный правосторонний пневмоторакс. Правое легкое полностью коллабировано и поджато к средостению. На снимке правое легочное поле почти на всем протяжении «пустое» за счет отсутствия легочного рисунка. В данном случае смещение средостения не наблюдается

Если на рентгенограмме отмечается смещение средостения в противоположную сторону – это напряженный пневмоторакс (состояние, угрожающее жизни пациента).

Источник: https://medqueen.com/medicina/diagnostika/diagnostika-statya/2055-rentgenografiya-zatemneniya-ili-prosvetleniya-legochnogo-polya.html

Симптомы и дифференциальная диагностика ателектазов на рентгенограмме

Дифференциальная диагностика пневмоторакса и ателектаза

Ателектазом врачи называют патологическое явление, когда целое легкое, или его часть, спадается в результате уменьшения поступления воздуха, или вместимости альвеол. Диагностировать данную патологию можно только при лучевой диагностике, поэтому врач должен знать, как выглядит ателектаз на рентгенограмме, и что делать в случае его выявления.

Патология опасна неполным расправлением легких, и, как следствие, уменьшением оксигенации крови, кислородным голоданием тканей. Также происходит некроз и распад поврежденных тканей, что приводит к развитию интоксикации организма.

Разновидности заболевания и его место в классификации

Ателектаз не является отдельным заболеванием, это лишь патологический синдром, возникающий при других болезнях и нарушениях, и являющийся их осложнением.

Чаще всего он возникает при закупорке одного из бронхов. В случае, если повреждены главные бронхи, то происходит спадение всего легкого.

Долевые и сегментарные ателектазы возникают в случае непроходимости бронхов соответствующего калибра.

Иногда возможны субсегментарные ателектазы, которые имеют вид узких полос, размещенных в разных отделах легочного поля.

В случае поражения бронхиол дольковые очаги выглядят как округлые уплотнения с диаметром до двух сантиметров. Различают также дисковидные или пластинчатые ателектазы, которые возникают зачастую как осложнения после хирургических вмешательств. Они имеют вид узких полосок, которые пересекают легочные поля в наддиафрагмальных зонах.

Поскольку давление в грудной полости при этом падает, происходит подтягивание диафрагмы вверх.

В случае маленьких объемов пораженной ткани выраженность этих симптомов ослабевает, и диагностировать патологию становится сложнее.

Помогает симптомокомплекс Хольцкнехта-Якобсона – в инспираторную фазу дыхания средостение как будто «присасывается» к легким, что видно при проведении рентгеноскопического обследования или кимографии.

Этиология данной патологии

Причины заболевания разнообразны, нарушение наполнения легких воздухом может возникать при:

  • Пневмонии.
  • Новообразованиях легких и бронхов.
  • Инфаркте легкого.
  • Эмпиеме плевры.
  • Гидротораксе.
  • Пневмотораксе.
  • Аспирации инородных тел.
  • Аспирации пищевых масс.

Отдельно выделяют первичный ателектаз легких – состояние новорожденного, при котором после родов у ребенка легкие не успели полностью или частично расправиться, альвеолы находятся в спавшемся состоянии и не наполнены воздухом. Его причиной является или обтурация бронхов околоплодными водами и слизью, или же нарушение выработки сурфактанта во время внутриутробного развития.

Механизм развития

В зависимости от непосредственной причины, которая мешает наполнению альвеол кислородом, ателектаз может быть:

  • Обструкционным, связанным со сдавлением бронхов.
  • Компрессионным, который возникает как результат внешнего давления на легкое (тяжелым предметом, жидкостью в плевре, опухолями, расположенными вне легких).
  • Контракционным – это результат разрастания неэластичной фиброзной ткани, которая не дает возможности альвеолам расширяться.
  • Ацинарный, возникающий при недостаточности сурфактанта у недоношенных детей.

Методики, применяемые в рентгенологической диагностике ателектазов

На первом этапе принято делать обзорную рентгенограмму органов грудной полости. Она представляет собой суммарное изображение всей толщи тканей, расположенных внутри груди, при этом тени одних деталей в той, или иной мере наслаиваются на тени других.

Ателектаз верхней доли справа

С целью уточнения топографии патологического процесса, необходимо делать снимки в дополнительных проекциях, например, боковых. Рентгеновская томография является прекрасным методом послойной визуализации структур грудной клетки, что позволяет точно установить локализацию патологического очага и его характеристики.

Магнитно-резонансная томография применяется в исследованиях легких сравнительно редко. В случаях, когда необходимо разграничить легочную патологию с болезнями сосудов и сердца, например, с тромбоэмболией легочной артерии, сердечной недостаточностью, применяется также ультразвуковое исследование, однако, саму легочную ткань оно визуализирует плохо.

Рентгенологическая картина ателектаза

Ателектатическое легкое не наполняется воздухом, и на рентгенограмме выглядит как однородная тень. Существует также ряд дополнительных признаков, позволяющих определить ателектаз:

  • Легкое уменьшено.
  • Органы средостения смещаются в сторону поражения.

Считается, что данных признаков достаточно, чтобы достоверно поставить диагноз «спавшегося легкого» при проведении рентгенографии, томографии и фибробронхоскопии. Однако, смещение органов в сторону поражения на фоне обширного затемнения легочного поля также может наблюдаться при фибротораксе с циррозом легкого.

Ателектаз верхней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого

Дифференциальная диагностика с другими легочными синдромами

Однако дифференциальную диагностику проводят по самому характеру затемнения – при циррозе оно гетерогенно, неоднородно. На его фоне видно участки целой легочной ткани, вздутые дольки и фиброзные тяжи.

Инфильтративные поражения обычно также вызывают затемнения в легких, однако, несмотря на похожий вид тени, отсутствует характерное смещение средостения. Иногда возможно различить просветы бронхов на фоне тени, что позволяет окончательно дифференцировать эту группу патологий от ателектаза.

Обширное затемнение высокой интенсивности может быть обусловлено не только увеличением плотности легочной ткани, но и скоплением жидкости в полости плевры, так как в случае обильного выпота затемнение приобретает однородный характер и становится довольно обширным, чем может напоминать картину спавшегося легкого.

Ключевой момент в дифференциальной диагностике этих двух состояний – это смещение органов средостения. В случае жидкости в плевральной полости происходит повышение внутригрудного давления, и средостение смещается в противоположную поражению сторону.

Ателектаз верхней доли справа

В тех случаях, когда происходит образование локального ателектаза сегментарного или долевого уровня, сначала нужно дать топографическую характеристику затемнению.

Это позволяет установить уплотнение какой доли, сегмента или субстрата произошло.

Данную задачу проще выполнять, если были сделаны снимки в двух проекциях, так как каждая доля и каждый сегмент занимают определенное положение внутри грудной полости.

Другие этапы диагностического поиска

Установление субстрата, из-за которого появляется затемнение, это уже более тяжелая задача. Для этого нужно использовать:

  • Данные анамнеза болезни.
  • Анамнез жизни.
  • Данные клинического обследования.
  • Результаты лабораторных исследований.
  • Результаты инструментальных методов обследования.

Когда стоит подозревать наличие ателектаза, показания к рентгенографии

Клиническая картина при ателектазах не является специфичной. Сохраняются симптомы заболевания, которое предшествовало этому осложнению.

Однако ряд симптомов должен заставить врача задуматься об ателектазе, и служат показаниями к проведению обязательного рентгенологического обследования больного. В случае острого развития ателектаза большого объема больные жалуются на боли в грудной клетке, резкое увеличение одышки.

При осмотре выявляется цианоз разной степени выраженности, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, снижается амплитуда дыхания.

При ателектазе пациент может ощущать боль в грудной клетке

Над пораженным участком легкого выслушивается ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука. Возможно уменьшение ого дрожания. Может наблюдаться компенсаторная тахикардия, которая первое время обеспечивает нормальный уровень оксигенации тканей, несмотря на сниженную кислородную емкость крови.

Очень часто развивается гипотония, которая может приводить к коллапсу и шоку. В случае если ателектаз развился на фоне инфекционного заболевания, регистрируется скачок температуры. Правда, при постепенном развитии патологии симптомы выражены слабо, и диагностируется данная патология как находка на рентгенограмме. Тень зачастую имеет треугольную форму, ее верхушка обращена к корню легкого.

Источник: https://diagnostinfo.ru/rentgenografiya/vnutrennie-organy/atelektaz-legkogo-na-rentgenogramme.html

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий