Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций

96. диф диагностика при отдышке сочет с легочной диссеминацией

Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций

Диссеминированныепроцессы в легких (ДПЛ) объединяютзаболевания, в клинической картинекоторых доминирует синдром дыхательнойнедостаточности, а в рентгенологической- очаговые и (или) интерстициальныеизменения в легких.

Различаютоколо 150 различных диссеминаций, несвязанных этиологически, но имеющихсходные патофизиологические механизмыразвития.

Впрактическом плане наиболее удобнаследующая классификациялегочных диссеминаций:

I- гранулематозы (диссеминированныйтуберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз Х,пневмокониозы, пневмомикозы);

II- фиброзирующие альвеолиты (идиопатический,экзогенный, аллергический, токсический);

III- диссеминации опухолевой природы(бронхиолоальвеолярный рак, карциноматозлегких, раковый лимфангиит);

IV- другие диссеминированные процессы влегких (идиопатический гемосидерозлегких, синдром Гудпасчера, альвеолярныйпротеиноз, лейомиоматоз, первичныйамилоидоз легких);

V- синдром легочный диссеминаций приболезнях других органов и систем(васкулиты или интерстициальныепневмониты при диффузных болезняхсоединительной ткани, наследственныхболезнях и генетически детерминированныхсиндромах, хроническом активном гепатите,лучевых поражениях, недостаточностикровообращения, “шоковом легком”.

Запоследние годы частота ДПЛ значительновозросла. Произошли сдвиги и в ихструктуре: при уменьшении удельноговеса диссеминированного туберкулезанарастает частота заболеваний саркоидозом,увеличивается количество сравнительноредких в прошлом заболеваний, какфиброзирующий альвеолит, гистиоцитозХ, васкулитов при лучевых поражениях идр.

Вусловиях поликлиники диагностикадиссеминированных процессов в легкихосновывается на выявлении:

1.Прогрессирующей одышки.

2.Очаговых или интерстициальных измененийв легких, выявленных при рентгенологическомисследовании.

3.Прогрессирующих рестриктивных нарушенийвентиляционной способности легких.

Диссеминированныеили диффузные процессы в легкихдиагностируются в настоящее время у17-20 % всех пульмонологических больных.

Особый интерес представляют гранулематозныезаболевания легких: различные формысаркоидоза органов дыхания, сложнаягруппа фиброзирующих альвеолитов,экзогенный аллергический альвеолит,пневмокониозы, неактивные формы легочноготуберкулеза. В дифференциации этихзаболеваний по клиническим параметрамошибки допускаются в 50-70 % случаев.

Значительныетрудности вызывает диагностика такназываемых редких легочных диссеминаций:альвеолярного фосфолипопротеиноза,легочного гистиоцитоза Х, альвеолярногомикролитиаза, первичного амилоидозалегких, первично-диффузных опухолейлегких. Между тем раннее применениебиопсийных методов, дающих возможностьиспользования гистологического,цитологического, электронно-микроскопическогоисследований, во многом решает проблемупоздней и ошибочной диагностики редкихдиссеминаций.

Благодарявысокой эффективности и относительнойбезопасности при диффузных гранулематозныхпоражениях легких все большеераспространение получает методчрезбронхиальной щипцовой биопсиилегочной ткани (ЧБЛ). Диагностическаярезультативность метода ЧБЛ зависитот характера заболевания и колеблется,по нашим данным, от 75 до 90 % при цитологическомисследовании биоптатов и от 76 до 95 % пригистологическом.

Высокийрезультат ЧБЛ (97 %) получен и при редкойпатологии легких, в частности пригемосидерозе, гистиоцитозе Х, альвеолярномпротеинозе, альвеолярном микролитиазеи канцероматозе.

Труднее диагностироватьнеактивные формы диссеминированноготуберкулеза (58 %).

Еще в 24 % всех случаевпри туберкулезе цито-гистологически вбиоптате обнаружены фиброз и склерозлегочной ткани, туберкулезная природакоторых верифицируется другими методами,в частности бактериологическими.

Экзогенныйаллергический альвеолит диагностируетсяхорошо гистологически в активной фазепроцесса с обнаружением лимфоиднойинфильтрации альвеолярных перегородоки интерстициального отека, избыточногообразования коллагеновых волокон,симпластов гигантских клеток и инородныхтел и реже эпителиоидно-клеточныхгранулем (20 %).

Труднееморфологически верифицироватьидиопатический фиброзирующий альвеолит,когда выявляется васкулит, отек,лимфоидная инфильтрация, фиброзныеизменения.

Однако при этом морфологическиисключаются другие многочисленныепоражения легких диффузного характера:от канцероматоза до милиарноготуберкулеза.

Опасность травматическогопневмоторакса при идиопатическомфиброзирующем альвеолите после легочнойбиопсии преувеличена, однако должнабыть проявлена особая осторожность.

МетодЧБЛ практически безопасен, но только вруках опытного эндоскописта-бронхолога.Различные обратимые осложнениянаблюдаются в 5,9 % случаев: травматическийпневмоторакс – в 2,5 %, легочные кровотечения- в 2,2 % и ограниченные ателектазы – в 1,2% случаев. Эти осложнения отличаютсямалой выраженностью и быстро исчезаютпри консервативных методах лечения.

Вдифференциальной диагностике диссеминацийлегких бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)зарекомендовал себя как простой ибезопасный метод (у 1 % больных наблюдаютсяпневмопатические реакции и у 19 % больныхимеет место температурная реакция вдень исследования), обеспечивающийприжизненное исследование нереспираторныхфункций легких, на основе изученияклеточных элементов, белковых, липидныхи других компонентов бронхоальвеолярногосодержимого.

Призаболеваниях, характеризующихсяобразованием специфических клеток ител (злокачественные образования,гемосидероз, гистиоцитоз Х), информативностьБАС может быть приравнена к биопсийнымманипуляциям и БАЛ необходимо считатьдиагностической процедурой.

Присаркоидозе органов дыхания информативностьБАЛ составляет 91,9 %. Для активной фазысаркоидозного процесса типичным являетсязначительное увеличение доли лимфоцитов(45,8 + 9,3%) в цитограмме БАС, независимо отклинико-рентгенологической формысаркоидоза, что указывает на наличиелимфоцитарного альвеолита.

Прилимфоцитарном альвеолите у больныхсаркоидозом в БАС преобладаютТ-лимфоциты-хелперы. Индекс соотношенияТ-лимфоциты-хелперов / Т-лимфоциты-супрессоров(Тх /Тс)значительно повышен: от 2,5 до 10. ИндексТх /Тс являетсяспецифическим показателем для активногосаркоидоза.

При спонтанной регрессиисаркоидоза цитограмма БАС восстанавливаетсядо нормы в течение 1,5-2 лет, при эффективнойгормональной терапии – в течение 6-12 мес.При отсутствии положительного эффектаот проводимой гормональной терапиисохраняется высокий уровень лимфоцитовБАС, что свидетельствует о резистентностик кортикостероидным препаратам.

Длительносохраняющийся высокий лимфоцитоз(32,0 + 4,3%) и нарастающий нейтрофилез БАС(27,2 + 3,3%) являются маркерами неблагоприятноготечения саркоидоза.

Приактивном туберкулезе легких в цитограммеБАС нарушено соотношение клеточныхэлементов за счет увеличения лимфоцитов(более 12 %) и (или) нейтрофилов (более 2%).

Однако у 25,3 % больных мужчин и у 6 % больныхженщин в БАС сохраняются соотношенияклеток, характерные для нормы (альвеолярныемакрофаги более 86 %, лимфоциты менее 12%, нейтрофилы менее 2%), что являетсянеблагоприятным прогностическимкритерием.

БАЛу больных туберкулезом легких позволяетулучшить и бактериологическую диагностикуна 32,4 % за счет выявления микобактерийтуберкулеза у больных с отрицательнымианализами исследования мокроты.Определение специфического антигенаи титра противотуберкулезных антителв лаважной жидкости может дать полезнуюинформацию об активности туберкулезногопроцесса.

Информативностьрезультатов исследования лаважнойжидкости у больных фиброзирующимиальвеолитами во многом зависит от срокапроведения БАЛ. При экзогенномаллергическом альвеолите различнойэтиологии (лекарственный, токсический,птицеводов, хлопкообработчиков и др.

)в цитограмме БАС -до 40-70 % лимфоцитов,однако этот период часто бывает довольнокоротким: от нескольких часов до 5-8 дней,после чего состав лаважной жидкостиприближается к норме.

При хроническихформах альвеолита, а также приидиопатическом фиброзирующем альвеолитехарактер цитограммы смыва всегданейтрофильный, с небольшим лимфоцитозоми зависит от продолжительности болезни.

БАЛ- высокоинформативный метод диагностикиредких, в том числе гранулематозных,заболеваний легких: гистиоцитоза Х,идиопатического гемосидероза,альвеолярного липопротеиноза,альвеолярного микролитиаза и др.

Так,специфичным для гемосидероза цитологическимкритерием при исследовании лаважнойжидкости является обнаружение множествагемосидерофагов (в 100% случаев) содновременной положительной реакциейПерсла.

Для БАС при гистиоцитозе Ххарактерен полицитоз (0,15х106 иболее) с наличием “сине-зеленых”гистиоцитов (в 77 % случаев), эозинофилиейи наличием выявленных электронно-микроскопическимметодом клеток Лангерганса, в которыхобнаруживаются гранулы Бербека (до 30%).

При альвеолярном липопротеинозепатогномоничным для БАС являются“молочный” цвет полученного смыва сбыстрым, визуально определяемымвыпадением в осадок белковых масс(концентрация белка в смыве увеличиваетсяв 10-20 раз), лимфоцитоз цитограммы (100 %случаев); наличие в БАС бесструктурныхмасс дает ШИК- положительную реакцию.В случаях диагностики альвеолярногомикролитиаза в БАС обнаруживаютсямногочисленные кристаллы солей известии других минералов.

Сочетанноеприменение в диагностике гранулематозныхи редких поражений легких эндоскопическихметодов – ЧБЛ и БАЛ – повышает результативностьбронхологического исследования до93-96 %, что приближает их диагностическуюценность к открытой биопсии легких.

Принеясном диагнозе после использованияЧБЛ и БАЛ прибегают к открытой биопсиилегкого. Информативность этого метода- 96-98%. Для исследования резецируютучасток легкого размером 2х4 см чаще из2, 4 и 5 сегментов и, нередко, лимфоузлыкорня легкого и средостения. Для повышенияэффективности диагностики рекомендуетсяисследовать полученный биоптатгистологически, цитологически ибактериологически.

Привыраженном двустороннем интерстициальномфиброзе многолетней давности проведениеоткрытой биопсии легкого, как правило,нецелесообразно, т.к. гистологическоеуточнение диагноза не может существенноповлиять на подбор рациональной терапии.

Впрактической работе приходитсядифференцировать не более 5-6 видовдиссеминаций. К ним относятся: туберкулез,неспецифические воспаления, пылевыефиброзы, саркоидоз, метастатическиеопухоли и коллагенозы, которые составляют95 % легочных диссеминаций.

Источник: https://studfile.net/preview/4661122/

Диссеминированный процесс легких: варианты, КТ-диагностика, что делать

Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций

Диагностика диссеминированных процессов в легких – это самая сложная область пульмонологии.

Диссеминированным называется заболевание, которое проявляется более-менее однотипным распространением (диссеминацией) патологического процесса на большую часть легочной ткани.

Такое распространение процесса по легким, как правило в виде очагов, сетчатых изменений или смешанного типа, диагностируется как с помощью рентгенографии, так и с помощью компьютерной томографии (КТ).

Сложность диагностики диссеминированных заболеваний заключается в том, что похожая рентгенологическая картина может наблюдаться при огромном количестве болезней самого разного происхождения. До 80% пациентов с легочной диссеминацией получают при первичной диагностике неверные диагнозы.

Кроме того, многие заболевания легких, сопровождающиеся диссеминацией, протекают бессимптомно, что также оттягивает верную диагностику.

У некоторых пациентов между началом заболевания и правильно поставленным диагнозом проходит несколько лет, а кому-то правильный диагноз не выставляется вовсе.

ДИССЕМИНИРУЮЩИЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ — ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ

Какие болезни легких способны проявляться диссеминацией на КТ и рентгенографии?

1. Альвеолиты
1. 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит1. 2. Экзогенный аллергический альвеолит

1. 3. Токсический фиброзирующий альвеолит

2. Гранулематозы
2. 1. Саркоидоз легких2. 2. Гематогенно — диссеминированный туберкулез легких2. 3. Гистиоцитоз2. 4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др. )

2. 5. Пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.)

3. Диссеминации опухолевой природы
3. 1. Бронхиолоальвеолярный рак3. 2. Карциноматоз легких

3. 3. Раковый лимфангиит

4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких4. 1. Идиопатический гемосидероз легких4. 2. Синдром Гудпасчера4. 3. Альвеолярный протеиноз4. 4. Лейомиоматоз легких

4. 5. Первичный амилоидоз легких

5. Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем5. 1. Васкулиты или/и интерстициальные пневмониты при диффузныхболезнях соединительной ткани5. 2.

Кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения5. 3. Интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите5. 4. Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях

5. 5.

Интерстициальный фиброз как исход «шокового легкого»

Как видите, список очень длинный, а ведь здесь далеко не все диссеминированные болезни!
О чем нужно задуматься, если у Вас в легких обнаружен диссеминированный процесс? Прежде всего, об исключении самых опасных болезней – туберкулеза и рака легкого! Не является ли диссеминация туберкулезной или опухолевой природы?

МНОЖЕСТВЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ — САМЫЙ ОПАСНЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПРОЦЕСС

Прежде всего, врачам при обнаружении диссеминированного заболевания легких необходимо исключить злокачественную опухоль. Это может быть как метастатическая диссеминация рака (гематогенный, лимфогенный карциноматоз), так и первичная диссеминированная опухоль легкого — бронхиолоальвеолярный рак.

Множественные метастазы в легкое чаще всего встречаются при раке молочной железы, почек, яичников, кишечника, желудка и матки. При правильном анализе результатов компьютерной томографии (КТ) врач-рентгенолог в большинстве случаев способен отличить метастазы от других вариантов диссеминации.

КАК ОТЛИЧИТЬ ОДНО ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОТ ДРУГОГО?

Если по рентгенографии или флюорографии выставлен диагноз «диссеминированной процесс легких», необходимо сделать компьютерную томографию (КТ), чтобы выяснить, какое именно заболевание лежит в основе найденных изменений.

Дифференциальная диагностика диссеминированных болезней органов дыхания — одна из самых сложных областей рентгенологии.

Чтобы достоверно выявить различия между многочисленными вариантами патологии, врач-рентгенолог (радиолог) должен хорошо разбираться в пульмонологии и иметь глубокие знания по лучевой диагностике легочных болезней. Увы, такие знания есть далеко не у всех врачей.

Диагностикой диссеминированных болезей профессионально занимаются врачи-рентгенологи (радиологи) специализированных легочных стационаров, например, Санкт-Петербургского НИИ Фтизиопульмонологии. Они способны из множества «похожих» признаков выделить те существенные, которые указывают на правильный диагноз.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ ПРОЦЕССЕ

Нередко возникает ситуация, когда даже КТ не вносит полной ясности в диагноз. Например, врачи могут сомневаться, что у пациента: саркоидоз или метастазы в легких, диссеминированный туберкулез или грибковая инфекция, и т.п. В таких случаях полезно получить дополнительное мнение высококвалифицированного рентгенолога, который повторно проанализирует снимки и выскажет свое мнение.

Подобное экспертное мнение поможет Вашему лечащему врачу уточнить диагноз и назначить правильное лечение. Если Вы живете вдалеке от крупных центров, снимки можно отправить специализированному радиологу по интернету, например через службу Национальной телерадиологической сети.

 Полученное в результате второе мнение по КТ легких с подписью и печатью опытного специалиста снизит риск неверного диагноза.

КТ при бронхиолоальвеолярном раке. Множественные хаотичные очаги, чередующиеся с участками уплотнения по типу матового стекла, фокусами альвеолярной консолидации.

КТ легких при саркоидозе. Множественные очаги, расположенные вдоль центрального интерстиция и плевральных листков, с характерной картиной «четок».

Источник: https://teleradiologia.ru/%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8C%D1%8E%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%B5/

Диагностика и дифференциальная диагностика диссеминированного поражения легких

Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций

Оглавление

– Определение
– Патофизиология
– Клиника
– Диагностика
– Лечение

Диссеминированные поражения легких, учитывая их разнообразную этиологию, поражения внутренних структур легких, как правило, не связанных с трахеобронхиальным деревом и плевральной полостью, представляют собой одну из наиболее сложных диагностических задач в пульмонологии.

Ведущим инструментальным методом диагностики является рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, проводимая в динамике.

Для установления природы заболевания необходима тщательная оценка величины выявленных очагов затемнения, их однотипности или полиморфной равномерности и симметрии рассеивания, преимущественной локализации, сочетания с другими патологическими изменениями (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие утолщений плевры или свободной жидкости в плевральной полости, эмфизема, изменение контуров сердца и состояния сосудов). Необходим тщательный анализ доступного рентгенологического архива больного, особенное ориентировочное диагностическое значение. Так, для милиарного туберкулеза легких характерна двусторонняя тотальная мелкоочаговая мономорфная диссеминация, нередко трудно отличимая от усиленного и деформированного легочного рисунка; для подострого диссеминированного туберкулеза — средне – и крупноочаговая диссеминация с наибольшей густотой в верхних и прикорневых отделах легких и тенденцией к слиянию очагов (рис. 2). В последнем случае рентгенологические симптомы заболевания получили образное название картины по типу “снежной бури”. Хронический диссеминированный туберкулез легких отличается полиморфной диссеминацией, для которой характерно наличие более старых и интенсивных очагов в верхних отделах легких, а относительно молодых очагов средней и малой интенсивности без четких контуров — в средних (рис. 3). На этом фоне часто образуются полости распада.

Рис. 2. Рентгенограмма больного Н., 35 лет, в прямой проекции. Определяются крупные полиморфные очаговые затемнения без четких контуров с тенденцией к слиянию, преимущественно в прикорневой области, средних и верхних легочных полях — картина “снежной бури”. Подострый диссеминированный туберкулез легких

Рентгенологическая картина септических поражений легких и ракового лимфангоита отличается диссеминацией с локализацией преимущественно в средних и нижних отделах легких. При этом для сепсиса характерна картина диссеминации по типу “снежной бури” (рис.

4), а для ракового лимфангоита — мелкая мономорфная диссеминация. Метастатическое поражение легких проявляется наличием достаточно больших, четко очерченных округлых теней, преимущественно в базальных и средних отделах легких, которые лучше всего кровоснабжаются.

При этом нередко встречаются также одиночные метастатические узлы в легких.

Рис. 3. Рентгенограмма больного С., 43 лет, в прямой проекции. В обоих легких, преимущественно в верхних и средних легочных полях, определяются полиморфные очаговые затемнения различной интенсивности с тенденцией к слиянию. В верхних долях формируется несколько полостей распада. Хронический диссеминированный туберкулез легких

Рис. 4. Рентгенограмма больного К., 26 лет, в прямой проекции. В обоих легких определяются полиморфные мелко- и среднеочаговые затемнения, преимущественно в средних и нижних легочных полях, больше слева. Стрептококковый сепсис

Рис. 5. Рентгенограмма больной Г., 55 лет, в прямой проекции. Определяется тотальная двусторонняя мелкоочаговая диссеминация с некоторым преобладанием в базальных отделах. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Интерстициальные заболевания легких имеют свои характерные рентгенологические изменения. Так, идиопатический фиброзирующий альвеолит вначале проявляется усилением и деформацией легочного рисунка, затем определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация, преимущественно в средних и базальных отделах легких (рис. 5).

С течением времени очаги затемнения становятся более крупными, некоторые из них сливаются, образуя инфильтраты (рис. 6). В дальнейшем на фоне грубых фиброзных и пневмосклеротических изменений появляются кистоподобные просветления диаметром от 0,5 см до 2 см.

Такая рентгенологическая картина заболевания, напоминающая пчелиные соты, получила образное название “сотового легкого” (рис. 7).

Рис. 6. Рентгенограмма больного В., 56 лет, в прямой проекции. Определяются полиморфные инфильтративные затемнения, преимущественно в базальных отделах легких, больше справа. Высокое стояние обоих куполов диафрагмы. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Рис. 7. Рентгенограмма больного Ч., 61 года, в прямой проекции. Двусторонняя мелкоочаговая диссеминация с просветлениями внутри очагов на фоне пневмосклеротических и фиброзных изменений — картина сотового легкого. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Поражение легких при саркоидозе отличается наличием двустороннего увеличения и расширения корней легких за счет увеличенных лимфатических узлов в сочетании с деформацией легочного рисунка и мелкоочаговой диссеминацией, преимущественно в средних и нижних отделах легких. При чисто легочной форме заболевания отсутствуют увеличенные лимфатические узлы корней легких, а диссеминация носит тотальный характер с наибольшей густотой в прикорневых областях легких.

Наиболее распространенная форма пневмокониоза — силикоз характеризуется в начале заболевания усилением и деформацией легочного рисунка, уплотнением корней легких.

В дальнейшем появляется мелкоочаговая тотальная диссеминация, за исключением верхушек легких, которые хуже всего вентилируются.

Указанные симптомы сопровождаются буллезно-эмфизематозны- ми изменениями с исчезновением легочного рисунка.

Правильное распознавание природы диссеминированных процессов в легких возможно лишь при тщательном сопоставлении особенностей рентгенологической картины с клиническими признаками заболевания и данными лабораторного исследования больного, включающего неоднократные цитологические и бактериологические исследования мокроты, промывных вод бронхов. В диагностическом поиске необходимо учитывать сведения о контакте пациента с больными туберкулезом и других инфекциях, перенесенных им заболеваниях, операциях, проявлениях поражения других органов и систем в период обследования. Обязательно принимают во внимание все вредные привычки пациента, профессиональные вредности и их возможное влияние на возникновение заболевания. В сложных диагностических случаях проводят “тест-терапию” с применением определенной группы препаратов, направленных против предполагаемой этиологии заболевания. Положительный результат такого лечения является ещё одним подтверждением правильности предположительного диагноза.

В большинстве случаев для окончательной верификации диагноза необходимо использовать комплексное эндоскопическое обследование, включая проведение бронхоскопии, при показаниях — торакоскопии и медиастиноскопии, иногда трансторакальную и/или трансбронхиальную биопсию легких в нескольких местах, а в сложных случаях — диагностическую торакотомию с последующим проведением гистологического исследования образцов легочной ткани, полученных из нескольких типичных мест.

Источник: http://pulmonolog.com/content/diagnostika-i-differentsialnaya-diagnostika-disseminirovannogo-porazheniya-legkikh

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий