Биопсия плевры при экссудативном плеврите

Плеврит

Биопсия плевры при экссудативном плеврите

763 2018-07-16

Плеврит – воспалительное заболевание плевральных листков, сопровождается образованием на их поверхности фибринозных наложений (сухой фибринозный плеврит) или скоплений экссудата (накопление жидкости) в плевральной полости (экссудативный плеврит). В нормальных условиях между листками плевры содержится небольшое количество жидкости.

Чаще всего заболевание вторично и является следствием острых и хронических процессов в лёгких.

Развивается плеврит из-за раздражения плевры бактериями или вирусами, что приводит к воспалению, плевра возвращается в нормальное состояние после того, как воспаление стихнет. Но у некоторых людей могут появиться спайки между слоями плевры, когда слои сращиваются между собой.

Основные формы плевритов:

  • сухие (фибринозные)
  • выпотные (экссудативные)
  • гнойные плевриты.

Патогенез плеврита

Плевриты могут быть инфекционными и неинфекционными, это зависит от причины их возникновения.

Причины возникновения плеврита:

  • Непосредственное воздействие на плевру микроорганизмов;
  • Повышение проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов;
  • Нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока;
  • Развитие местных и общих аллергических реакций, изменение общей реактивности организма. Аллергические реакции, вызванные лекарствами, такими как гидралазин (апрессин), прокаинамид (новокаинамид), изониазид (тубазид), фенитоин (дифенин);
  • Раздражающие вещества, например, асбест, которые попадают в плевру из дыхательных путей или другим путем.

Возбудители инфекционного плеврита (может возникать на фоне пневмонии, активного туберкулеза легких):

Неинфекционные плевриты возникают при следующих заболеваниях:

Клиническая картина

Сухой (фибринозный) плеврит

У больного внезапно появляется боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, общая слабость, субфебрильная температура тела, дыхание частое, поверхностное, болезненность в месте поражения. При диафрагмальном плеврите боли иррадиируют (распространяются) в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва – в область шеи.

Экссудативный плеврит

Клиническая картина начального плеврита соответствует сухому плевриту.

По мере накопления экссудата боль исчезает, но нарастает кашель и одышка, повышается температура тела с ознобом, сменяющимся проливным потом.

По мере повышения внутриплеврального давления отмечаются увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков и отставание пораженной стороны в акте дыхания.

Если экссудативный плеврит возникает первично, то отсутствует болевой синдром.

При этом возникает общая слабость, потливость, повышение температуры, головная боль.

Затем появляется одышка, чувство тяжести в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, а при большом количестве экссудата одышка и чувство тяжести появляются и в покое.

Боль в грудной клетке, которая обычно начинается внезапно, ощущается как неопределенный дискомфорт или становится интенсивной, острой – самый частый симптом плеврита.

Одних больных она беспокоит непрерывно, усугубляясь при глубоком дыхании и кашле, другие больные чувствуют ее, только когда глубоко дышат или при кашле.

Локализуется боль чаще всего с одной стороны грудной клетки, над участком воспаления, но может отдавать в живот, шею и плечо; является следствием воспаления внешнего слоя плевры.

О величине внутриплеврального давления судят по положению трахеи.

Все больные с плевральным выпотом подлежат госпитализации, поэтому при появлении вышеуказанных симптомов необходимо срочно обратиться к терапевту. Стоит вызвать скорую при внезапной острой боли в грудной клетке, когда боль заставляет принимать вынужденное положение и усиливается при глубоком дыхании, кашле.

Диагностика плеврита

  1. При прослушивании легких различаются шумы и отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота, так можно определить распространение экссудата в плевральной полости.
  2. Неспецифические воспалительные изменения можно определить по общему и биохимическому анализу крови.
  3. УЗИ плевральных полостей при фибринозном плеврите поможет выявить отложение фибрина на листках плевры с их утолщением, а при эксcудативном – слой жидкости ниже легкого. На основании анализа экссудата, полученного в результате плевральной пункции, выявляется характер выпота и причина возникновения плеврита.
  4. Рентгенологическое исследование легких не поможет распознать «изолированный» сухой плеврит, но могут быть установлены признаки основного заболевания.
  5. Могут понадобиться исследование плевральной жидкости и биопсия плевры.

    Плевроскопия или торакоскопия используются у больных тогда, когда другие методы исследования оказываются неинформативными.

  6. Если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли, то определяют источник опухоли.

  7. Если при двукратной биопсии плевры не установлен диагноз, то прибегают к сканированию легких, ангиографии, компьютерной томографии, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение плеврита

Лечение плеврита должно быть комплексным, направленным прежде всего на ликвидацию основного процесса, который привел к развитию плеврита.

  • При инфекционных плевритах применяют антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение первых нескольких дней. Применяются противовоспалительные препараты и десенсибилизирующая терапия.
  • Рекомендуется включение всех возможных средств, направленных на повышение иммунитета и повышение активности всего организма: индивидуальный режим, рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка, ограничение воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, индивидуально подбирается лечебная физкультура, терапия кислородом.
  • Применяется симптоматическая терапия: согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли), кодеин, этилморфина гидрохлорид при кашле, кардиотонические средства при недостаточности кровообращения. В дальнейшем больные подлежат наблюдению в течение 2–3 лет.
  • Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами. Фиксация грудной клетки, которую делают, чтобы уменьшить ее расширение во время дыхания, увеличивает риск развития пневмонии.
  • При большом объеме экссудата, когда он сдавливает окружающие органы, для предотвращения образования гноя в плевральной полости может производится хирургическая эвакуация экссудата, если это не происходит естественным путем. А при необходимости рекомендуется промывание антисептическими растворами.

Но нельзя удалять единовременно более 1,5 литра экссудата.

После удаления экссудата между плевральными листками могут образоваться спайки, что может привести к нарушению подвижности легких при дыхании, развитию застойных явлений, возрастает риск повторного инфицирования и развития дыхательной и сердечной недостаточности. В этом случае показано хирургическое разделение плевральных листков, удаление спаек.

Если своевременно и правильно лечить болезнь, то прогноз благоприятный с полным выздоровлением.

Опасным осложнением экссудативного плеврита является сдавление и смешение кровеносных сосудов при накоплении большого объема жидкости. Когда приток крови к сердцу затруднен, показано в экстренном порядке удаление жидкости из плевральной полости, иначе наступает смерть.

Профилактика плеврита

Плеврит может быть предотвращен, в зависимости от его причины. Например, раннее лечение пневмонии может предотвратить накопление плевральной жидкости. В случае заболеваний сердца, легких или почек, управление основной болезнью может помочь предотвратить накопление жидкости.

Плеврит – ZDRAVBUD.NET ZDRAVBUD.NET

Источник: https://zdravbud.net/new/plevrit

Экссудативный плеврит

Биопсия плевры при экссудативном плеврите

Экссудативный плеврит – это по­ражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плев­ральной полости.

Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела.

Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн.

человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, онкологии, кардиологии, ревматологии.

Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

Экссудативный плеврит

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов инфекционно-воспалительного, травматического, опухолевого и иного генеза. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

1.

Инфекционные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д. Около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе.

2. Асептические плевриты могут отягощать течение:

3. Посттравматические плевриты сопровождают:

4. Опухолевые плевриты развиваются при:

  • раке плевры (мезотелиоме);
  • раке легкого;
  • лейкозах;
  • метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

5. Застойный плеврит чаще этиологически связан с:

  • сердечной недостаточностью;
  • тромбоэмболией легочной артерии.

6. Диспротеинемические плевриты встречаются при:

7. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите.

8. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей.

В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давле­ния.

В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами.

Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности.

При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами.

Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть:

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плевриты могут быть:

  1. Диффузные.
  2. Осумкованные (отграниченные):
  • верхушечные (апикальные),
  • пристеночные (паракостальные),
  • костнодиафрагмальные,
  • диафрагмальные (базальные),
  • междолевые (интерлобарные),
  • парамедиастинальные.

Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке.

По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей.

На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев.

Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких.

Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

  1. Осмотр. Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием ого дрожания над областью экссудата.
  2. Анализы крови. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.
  3. Лучевая диагностика. Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.
  4. Пункция. Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение.
  5. Томография. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит

При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, онкологи и др. специалисты.

  1. Эвакуация выпота. При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д.
  2. Этиотропная терапия. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при ту­беркулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.
  3. Вспомогательная терапия. Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизи­рующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов.
  4. ФТЛ. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, фи­зиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) – электрофорез, парафинотерапия.

Хирургическое лечение

При эмпиеме плевры показано дренирование, санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, химический плевродез (облитерация плевральной полости).

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход.

В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра.

Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.

Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/exudative-pleurisy

Пункционная биопсия плевры показания

Биопсия плевры при экссудативном плеврите

При пункционной биопсии плевры берут небольшой кусочек париетальной плевры для микроскопического или микробиоло­гического исследования. Биопсию плевры следует производить почти всем больным с экссудативным плевральным выпотом -неясной этиологии.

Некоторые авторы рекомендуют производить биопсию плевры при каждом диагностическом торакоцентезе, мы же считаем, что биопсию следует выполнять только боль­ным с недиагностированным экссудативным плевральным выпо­том.

Биопсия плевры чаще сопровождается осложнениями и бо­лее дорогостояща, чем диагностический торакоцентез, а у боль­ных с транссудативным плевральным выпотом она редко дает полезную диагностическую информацию.

При диагностическом торакоцентезе с помощью рефрактометра [11] у постели боль­ного можно определить содержание белка в плевральной жид­кости и, таким образом, установить, является ли выпот экссу­датом, т. е. есть ли необходимость в биопсии плевры. Биопсия плевры также рекомендуется больным с утолщением плевры неясной этиологии при отсутствии плеврального выпота [12]. Однако в большинстве случаев биопсию производят при нали­чии у больного плеврального выпота.

Противопоказания

Основным противопоказанием для выполнения биопсии плевры является геморрагический диатез. Биопсию не следует произ­водить больным, получающим антикоагулянты, или при уве­личении времени свертывания крови.

Если число тромбоцитов менее 50000/мм, то перед выполнением биопсии необходимо переливание тромбоцитной массы.

Если у больного дыхатель­ная недостаточность, то следует подумать, насколько необхо­дима биопсия плевры, так как пневмоторакс, который может ос­ложнить манипуляцию, усугубит дыхательную недостаточность.

Другим противопоказанием является эмпиема. Сообщалось, что из 5 больных с эмпиемой, которым была выполнена биоп­сия плевры, в двух случаях развился подкожный абсцесс в ме­сте пункции [12]. Другими противопоказаниями являются не­желание больного и местные кожные поражения, такие как пиодермия и опоясывающий лишай.

Методика

Материалы, необходимые для выполнения биопсии плевры, пред­ставлены в табл. 12. Положение больного и место пункции опре­деляют так же,, как при диагностическом торакоцентезе.

Обра­батывают кожу и вводят местный анестетик, как при диагности­ческом торакоцентезе (см. начало данной главы).

Для обеспе­чения адекватной анестезии париетальной плевры необходимо вводить достаточное количество лидокаина. Если в шприц с ли-

Рис. 54. Игла Abram для выполнения биопсии плевры

Большой внешний троакар (А) Внутренняя режущая канюля (Б). Стилет (В).

докаином не удалось аспирировать плевральную жидкость,-биопсию выполнять не рекомендуется. Если плевральная жид­кость поступила в шприц с лидокаином, можно переходить к биопсии с помощью иглы Abram или Соре.

Иногда биопсию выполняют при отсутствии свободной плев­ральной жидкости. В таких случаях используют флюороскопический или ультразвуковой контроль [13].

Игла Abrain. Игла Abram (рис. 54) состоит из трех частей: большой внешний троакар, внутренняя режущая канюля и внут­ренний жесткий стилет.

Конец троакара тупой, поэтому к внешней канюле можно подсоединить шприц; при использовании инструмента с тупым концом следует скальпелем сделать не­большой разрез предварительно анестезированной кожи и под­кожной клетчатки.

Данный разрез следует производить по ли­ниям расхождения тканей, чтобы облегчить послеоперационное заживление. Внутренняя режущая канюля (см. рис. 54, Б) плот­но сидит во внешнем троакаре (рис.

54, А) и может находиться в одном из двух положений: закрытое, когда она перекрывает отверстие во внешнем троакаре, и открытое, при котором внут­ренняя канюля слегка выдвинута и не закрывает отверстие во внешнем троакаре. О состоянии отверстия внешнего троакара можно судить по положению специальной кнопки на шестигран­ной ручке троакара.

Для биопсии с помощью иглы Abram сначала стилет поме­щают во внутреннюю канюлю, которую затем вставляют во внеш­ний троакар. Внутреннюю канюлю поворачивают по часовой стрелке (см. рис. 54, Б), чтобы закрыть входное отверстие во внешнем троакаре. Затем путем нажима на стилет иглу вводят в плевральную полость. Поскольку игла большого диаметра и тупая, вводить ее надо с силой.

Обычно в момент вхождения иглы в плевральную полость можно слышать «щелчок». Невоз­можность введения иглы в плевральную полость обычно связана с тем, что разрез кожи недостаточно велик или ребра могут находиться слишком близко друг к другу и мешать введения иглы.

В последнем случае следует попросить больного поднять вверх руку и повращать ею над головой, что обычно обеспечивает достаточное разделение ребер.

Рис. 55. Биопсия плевры с помощью иглы Abram.

При введении в плевральную полость иглы Abram боковое отверстие должно быть от­крыто, чтобы можно было производить аспирацию жид­кости (А). Игла зацепила париетальную плевру (Б).

Материал для биопсии полу­чают, когда внутренняя ре­жущая канюля закрывает отверстие внешнего троака­ра отрезая таким образом кусочек париетальной плев­ры и все, что находится в просвете отверстия (В).

Стрелки указывают на за­слон во внутренней канюле, обеспечивающий закрытое или открытое положение иглы.

Когда конец иглы, как полагают, находится в плевральной полости, внутренний стилет удаляют (см. рис. 54, В), а к каню­ле, находящейся в закрытом положении, подсоединяют шприц. Затем канюлю поворачивают против часовой стрелки, чтобы открылось входное отверстие во внешнем троакаре (рис. 55, А).

После этого можно начать аспирацию плевральной жидкости для диагностических целей. При получении достаточного коли­чества жидкости внутреннюю канюлю поворачивают по часовой «стрелке, чтобы закрылось входное отверстие и можно было за­менить шприц без опасности развития пневмоторакса.

Затем к игле подсоединяют 10—20-миллиметровый шприц и опять пово­рачивают внутреннюю канюлю, чтобы открыть входное отвер«стие. После этого всю иглу поворачивают так, чтобы кнопка на ручке троакара находилась внизу. Затем биопсийную иглу начинают медленно извлекать с постоянной аспирацией, пока она не зацепится за плевру (см. рис. 55, Б).

Если есть ощуще­ние, что игла зацепилась и в то же время еще удается аспирировать плевральную жидкость, то можно быть уверенным, что входное отверстие иглы находится в париетальной плевре. За­тем, крепко держа одной рукой внешний троакар, другой рукой поворачивают внутреннюю канюлю в закрытое положение (см-рис. 55, В).

Обычно непосредственно перед полным закрытием иглы чувствуется небольшое сопротивление; оно вызвано тем, что игла отрезала кусочек плевры для биопсии.

После получения образца иглу, которая находится в закры­том положении, можно извлечь или вновь ввести в плевральную полость. Если игла извлечена, то в ее конце находится образец для биопсии, который подлежит исследованию, а затем иглу можно вновь ввести в плевральную полость.

Повторное введение иглы осуществляется по тому же каналу, поэтому выпол­няется легче. Если вновь ввели иглу в плевральную полость, не-произведя ее полного извлечения, то полученный образец тка­ни можно аспирировать через шприц. И тогда биопсию можно повторить, не извлекая иглу из полости.

Трудность этого спосо­ба заключается в том, что образец иногда застревает в шприце или его можно спутать со сгустком плевральной жидкости. Мы предпочитаем после получения каждого образца выводить иглу из плевральной полости. Каждый раз после извлечения иглы из.

плевральной полости место пункции следует сразу же зажать пальцем, чтобы уменьшить вероятность развития пневмоторакса.

При биопсии должно быть получено по крайней мере четы­ре образца. Три из них в формалине следует отправить в патоморфологическую лабораторию, а четвертый в стерильной про­бирке—в туберкулезную лабораторию для анализа ее посева на микобактерии и грибы.

После получения образцов можно произвести терапевтический торакоцентез через ту же иглу Abram.

Аспирацию плевральной жидкости следует производить только после биопсии, так как находящаяся в плевральной по­лости жидкость отделяет париетальную плевру от висцеральной и способствует безопасности выполнения биопсии.

После окончательного извлечения иглы Abram из плевраль­ной полости на кожу в месте разреза следует наложить клей­кую крестообразную повязку. Перед наложением повязки место пункции следует немного помассировать, чтобы закрылся биопсийный канал.

В некоторых случаях в биопсийный канал после окончания манипуляции может попасть воздух, особенно у ослабленных и худых больных с плохим тургором ткани. Чтобы этого не произошло, место пункции следует ушить кисетным швом.

Всем больным после биопсии плевры следует произвести рентгенографическое исследование грудной клетки.

Игла Соре. Игла Соре состоит из четырех отдельных частей (рис. 56): большая внешняя канюля с квадратным, но острым концом; полый троакар с тупым крючкообразным концом; по-

Рис. 56. Игла Соре для выполнения биопсии плевры.

Внешняя канюля (А) Полый троакар с тупым крючкообразным концом (Б) Полый троакар со срезанным кон­цом (В). Обтуратор, или стилет (Г).

лый троакар со срезанным концом-, жесткий тонкий обтуратор, или стилет. Перед введением внешней канюли (см. рис. 56, А) в плевральную полость стилет (см. рис. 56, Г) вставляют в тро­акар со срезанным концом (см. рис. 56, В), который в свою оче­редь вкладывают в большую канюлю. Затем через небольшой разрез иглу вводят в плевральную полость.

После введения иг­лы стилет и троакар со срезанным концом вынимают из канюли, заменив их троакаром с тупым крючкообразным концом (см. рис. 56, Б).

Такую замену производят в конце обычного выдоха, при этом больной должен задержать дыхание, а сразу же после извлечения троакара со срезанным концом и стилета место пункции следует зажать пальцем, чтобы избежать развития пневмоторакса. В этот мо­мент к внешней канюле можно подсоединить шприц, чтобы по­лучить плевральную жидкость для диагностических исследова­ний.

Затем больной опять должен задержать дыхание, и через внешнюю канюлю в плевральную полость вводят троакар с крючкообразным концом, соединенный с 10—20-миллиметровым шприцем. Если этот троакар не соединен со шприцем, то его сле­дует закрыть пробкой или пальцем.

В проксимальной части троакара с тупым крючкообразным концом имеется прямоугольный выступ, указывающий направ­ление захватки крючка. Чтобы получить образец, иглу выводят из плевральной полости, пока крючок, повернутый вниз (чтобы не повредить нервы, вены или артерии), не зацепится за пари­етальную плевру (рис.

57, А). Затем одной рукой держат троа­кар с крючком, постоянно потягивая его в направлений из плев­ральной полости, в то время как другой рукой вращающим дви­жением продвигают внешнюю канюлю в направлении к плев­ральной полости, отрезая таким образом кусочек плевры (см. рис. 57, Б).

Затем больного опять просят задержать дыхание и извлекают троакар, содержащий образец, из плевральной поло­сти, введя вместо него троакар со срезанным концом и стилет, чтобы заново повторить процедуру.

После получения необходи­мых образцов можно произвести терапевтический торакоцентез,подсоединив к внешней канюле большой шприц с трехходовым запорным краном.

Рис. 57 Биопсия плевры с помощью иглы Соре

Париетальная плевра захвачена полым троакаром с тупым концом (А). Материал для биопсии получен при введении внешней канюли вращательным движением (стрелки), в результате чего отрезается захваченныйкусочек плевры (Б).

Место биопсии и полученные образцы обрабатываются так же, как и при использовании иглы Abram.

Сравнительные результаты использования игл Abram и Соре. Успех биопсии плевры больше зависит от подготовки врача, чем от вида используемой иглы.

Однако в основном предпочитают иглу Abram, поскольку ею легче пользоваться, она представля­ет собой закрытую систему, что снижает вероятность развития пневмоторакса; с помощью этой иглы получают большую пробу ткани; кроме того, игла Abram безопаснее при одновременном выполнении торакоцентеза, поскольку конец внешней канюли тупой.

Осложнения

При биопсии плевры наблюдаются такие же осложнения, как при диагностическом торакоцентезе. Однако биопсия плевры чаще осложняется пневмотораксом, чем торакоцентез. Это про­исходит по двум причинам.

Во-первых, при биопсии имеется большая вероятность контакта с атмосферным воздухом, осо­бенно если пользуются иглой Соре. Во-вторых, при биопсии можно случайно повредить висцеральную плевру, что вызовет образование небольшого бронхоплеврального свища и может привести к развитию обширного пневмоторакса.

Однако обшир­ный пневмоторакс, требующий введения дренажа, развивается лишь в 1% от общего числа случаев биопсий плевры [12].

Другим типичным осложнением, наблюдаемым при выпол­нении биопсии плевры, является кровотечение. Если при био­псии игла случайно попала в межреберную артерию или вену, то это может привести к развитию гемоторакса [12].

Кроме того, следует помнить, что игла может быть по ошибке введена в печень, селезенку или почку. Это означает получение образца ткани печени или почки, сам же больной при этом серьезно не страдает.

Однако при проникновении в селезенку часто требу­ется спленэктомия [14], поэтому следует быть внимательным и не производить .биопсию плевры или торакоцентез слишком низ­ко слева.

Источник: https://cyberpedia.su/11x82b9.html

Экссудативный плеврит: особенности протекания заболевания

Биопсия плевры при экссудативном плеврите
Появление экссудата в плевральной помощи требует срочного лечения

Наряду с пневмонией, плеврит, или воспаление листков соединительнотканной оболочки легкого, считается одним из самых опасных недугов системы дыхания. В зависимости от морфологических особенностей он может быть сухим и экссудативным.

В нашем обзоре и видео в этой статье мы подробно рассмотрим такую патологию, как экссудативный плеврит: по МКБ 10 он имеет код R09.

1 и характеризуется воспалительным поражением плевры с последующим скоплением выпота (экссудата).

Это заболевание может развиваться как самостоятельный патологический процесс, но чаще всего является следствием инфекционных заболеваний, травм грудной клетки, опухоли легких и других органов.

Описание

Экссудативно-воспалительное поражение плевры встречается у людей разного пола и возраста, но чаще диагностируется у трудоспособного населения. Заболевание трудно назвать распространенным: в среднем оно развивается у миллиона человек в год.

Как правило, оно осложняет течение других болезней в разных сферах медицины:

  • травматологии;
  • фтизиатрии;
  • пульмонологии;
  • кардиологии и др.

Крайне важно разобраться в причинах недуга

Обратите внимание! В норме в плевральной полости всегда определяется небольшой объем жидкости – 2-10 мл. Она обеспечивает безболезненное скольжение ее внешнего и внутреннего листка во время дыхания. При рассматриваемом заболевании выпота образуется слишком много, что становится причиной его патологического скопления.

Причины и механизм развития

По происхождению все плевриты делятся на две группы – инфекционные и неинфекционные.

Таблица: Основные причины заболевания:

ТипОписаниеВозможные причины
ИнфекционныйСопровождается патологической активностью бактерий или вирусов, которые проникают в полость плевры.Пневмония
Гнойный бронхиолит
Туберкулез
Неинфекционный (асептический)Вызван различными состояниями, усиливающими выпот жидкости в плевральную полостьТравмы, сопровождающиеся внутренним кровотечением
Инфаркт легкого
Злокачественные образования
Хронические заболевания соединительной ткани
ХПН, нефротический синдром
Сердечная недостаточность
Заболевания системы крови
Острый и хронический панкреатит
Цирроз печени

Обратите внимание! Примерно в 70% случаев причиной развития туберкулеза становится туберкулез.

Классификация

В медицине используется несколько классификаций воспаления плевры.

В зависимости от этиологии плевриты бывают:

  1. Инфекционными.
  2. Неинфекционными:
  • аллергическими;
  • постравматическими;
  • опухолевыми;
  • застойными;
  • диспротеинемическими;
  • ферментогенными;
  • геморрагическими.

Кроме того, выделяют первичную (идиопатическую) форму заболевания, которая встречается редко, а ее этиология не до конца ясна, и вторичную, являющуюся осложнением другой патологии.

По течению воспаление плевральных листков может быть:

  • острым;
  • подострым;
  • хроническим.

В зависимости от характера выпота выделяют:

  • экссудативный серозный;
  • экссудативный серозно-фибринозный;
  • экссудативный гнилостный;
  • экссудативный геморрагический;
  • экссудативный гнойный плеврит.

По локализации отличают правосторонний и левосторонний плевральный выпот. Экссудативный двусторонний плеврит диагностируется редко.

В зависимости от распространенности воспаление может быть:

  • верхушечным;
  • костнодиафрагмальным;
  • паракостальным;
  • диафрагмальным;
  • междолевым;
  • парамедиастинальным.

Локализация воспаления отражается на симптоматике и прогнозе заболевания

Особенности клинической картины

Клинические признаки во многом зависят от особенностей течения заболевания и объема плеврального выпота.

Субъективно больной может предъявлять жалобы на:

  • умеренные или незначительные боли в грудной клетке;
  • чувство тяжести в груди;
  • одышку;
  • рефлекторный сухой кашель;
  • признаки интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость.

Если боли в груди сопровождаются признаками интоксикации – бегом к врачу

Алгоритм диагностики

Человека с подозрением на экссудативное плевральное воспаление обязательно должен осмотреть врач – терапевт или пульмонолог. При этом диагностика должна быть комплексной.

Стандартная инструкция для специалистов включает:

  • Сбор жалоб и анамнеза.
  • Объективный осмотр:
    1. вынужденное положение пациента (на больном боку);
    2. поверхностное и учащенное дыхание;
    3. несимметричность грудной клетки – разглаживание межреберных промежутков на стороне поражения;
    4. ограничение дыхательных экскурсий;
    5. симптом Винтриха – отечность нижних отделов ГК на стороне поражения;
    6. перкуторные симптомы наличия жидкости в полости плевры – притупление звука над зоной выпота, ослабление ого дрожания, исчезновение пространства Траубе при левостороннем воспалении, смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону.
  • Инструментальные тесты:
    1. рентгенография легких — наблюдается интенсивное гомогенное затемнение в нижней части легкого;
    2. УЗИ – наличие клиновидного эхонегативного участка, признаки смещения легочной ткани к корню;
    3. плевральная пункция – позволяет оценить физические и химические свойства экссудата.
  • Лабораторные анализы (ОАК, ОАМ) – позволяют выявить признаки воспаления.

Особого внимание заслуживает рентгенологическая картина экссудативного плеврита. Обследование проводится в передней и боковой проекциях.  По показаниям назначаются латероскопия – R-графия при положении пациента лежа на больном боку.

Диагноз «плеврит» ставится на основании интенсивного гомогенного затемнения с четкой косой границей. Средостение при этом может быть смещено в здоровую сторону (см. фото ниже).

Рентгенологическая картина экссудата в плевральной полости слева

Важно! При упорном течении заболевания проводится морфологическое исследование клеток. Диагностическая биопсия плевры при экссудативном плеврите позволяет определить точную причину образования экссудата.

Подходы к лечению

Лечение экссудативного плеврита базируется на следующих принципах:

  • эвакуация скопившейся в плевральной полости жидкости;
  • воздействие на патологию, ставшую причиной выпота.

Поскольку плеврит является многофакторным заболеванием, в его терапии могут быть задействованы различные специалисты – пульмонологи, торакальные хирурги, фтизиатры, кардиологи, ревматологи и др.

В лечение важен комплексный подход

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия направлена на основное заболевание. Так, плеврит, осложняющий течение пневмоний и легочных абсцессов, лечится назначением антибиотиков.

При туберкулезе необходимо длительное применение Изониазида, Рифампицина, Пиразинамида, Этамбутола и других ПТС. Аллергические и системные патологии – показание для назначения Преднизолона и других системных глюкокортикоидов.

При туберкулезном экссудативном воспалении показан длительный прием лекарств

Патогенетическое лечение

Значительное улучшение состояния больных достигается путем назначения НПВС (Индометацина, Парацетамола) и десенсибилизирующих препаратов (KCl 10%).

Эвакуация экссудата

Плевральная пункция с откачиванием скопившегося выпота проводится по показаниям.

К ним относится:

  • значительное количество экссудата (притупление перкуторного звука до 2-го ребра и выше);
  • сильная одышка;
  • смещение органов средостения.

Плевральная пункция – и диагностическая, и лечебная процедура

После эвакуации содержимого в освободившуюся плевральную полость вводят антибиотики, ГКС, протеазы.

Важно! Во избежание коллапса легкого за одну пункцию эвакуируют на более 1500 мл жидкости.

Общеукрепляющая терапия

После стихания острых явлению больному рекомендовано:

  • соблюдение диеты, насыщенной витаминами и белковой пищи;
  • ограничение жидкости и соли;
  • массаж;
  • ЛФК и дыхательная гимнастика;
  • профилактика инфекций дыхательных путей.

Несмотря на достаточно низкую распространенность, заболевание представляет серьезную угрозу и требует индивидуального рассмотрения. Дифференциальная диагностика и лечение экссудативных плевритов являются одним из важных направлений работы врача-пульмонолога.

Чем раньше патологический синдром будет диагностирован, тем быстрее получится избавить больного от страданий и восстановить работу дыхательной системы.

Боли после плеврита

Добрый день! Полгода назад мне делали торакоскопию. Тогда суммарно из откачали 4 литра жидкости. Теперь меня беспокоят неприятные тянущие боли в груди при сильном кашле, икоте, движениях. Иногда они возникают и при глубоком вдохе. С чем связаны боли? Неужели они останутся на всю жизнь?

Здравствуйте! Скорее всего, 6 месяцев назад вам был диагностирован плеврит экссудативный – код по МКБ 10 – R09.1.  Описываемые вами симптомы могут быть как проявлением основного заболевания, которое нужно лечить, так и следствием спаек, устраняемых при помощи ЛФК. Обязательно обратитесь к пульмонологу для полного обследования.

Плеврит на фоне пневмонии

Здравствуйте! Папе 64 года, 2 недели назад резко поднялась температура до 39 градусов. Сначала лечился дома, по назначению врача я колола ему 7 дней Цефтриаксон. Температура сбивалась ненадолго приемом жаропонижающих. Потом состояние ухудшилось, появилась сильная одышка. Положили в стационар, диагноз: Крупозная пневмония, экссудативный правосторонний плеврит. Это опасно?

Здравствуйте! Крупозная пневмония в сочетании с плевритом – серьезная патология, требующая особого внимания со стороны врача, поэтому ваш папа должен обязательно продолжить лечение в стационаре. План терапии подбирается индивидуально в зависимости от лабораторных и инструментальных данных, но обязательно должен включать инъекции антибиотиков.

Источник: https://uPulmanologa.ru/simptomatika/plevrit/ekssudativnyj-plevrit-621

WikiMedSite.Ru
Добавить комментарий